宫外孕治疗新进展

宫外孕治疗新进展

赵建环

赵建环

(天津市津南区妇幼保健院天津300000)

【摘要】宫外孕又称异位妊娠。就是指孕卵不在子宫内而在其他地方种植发育的异常情况。孕卵种植的部位可以在输卵管、卵巢或腹腔等处，所以，有的人按照妊娠的不同部位，称之输卵管妊娠、卵巢妊娠或腹腔妊娠。然而；一般异位妊娠，发生在输卵管内为最常见，约占宫外孕患者98%左右。宫外孕，多发生于生育年龄的青壮年妇女。本病来势凶猛，因腹腔内大量急性出血而致休克。若不及时处理，有可能发生生命危险。现就宫外孕的治疗方法综述如下。

【关键词】宫外孕;治疗方法;进展

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0142-02

随着科学技术的进步，并不是所有的宫外孕都需要开腹手术，是否手术依病情而定。另外，近年来开展的腹腔镜诊断和治疗，对于一部分患者可替代开腹术。至于病情较轻，腹痛轻或不明显的，还可通过药物杀死胚胎，不仅免除了手术创伤，保留了患侧输卵管，还可治疗并存的炎症和粘连，从而恢复输卵管功能。当然这一切都要根据具体情况由医生处理。对有生育要求的年轻妇女，在输卵管破裂前，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。如下综述宫外孕的具体治疗方法。

1宫外孕的保守治疗

1.1异位妊娠的保守治疗愈来愈受到临床医生的关注。米非司酮治疗异位妊娠是一种有效、安全、方便的药物，且便于门诊应用。在异位妊娠能够得到早期诊断的前提下，其应用前景广阔。有可能作为异位妊娠保守治疗的首选药物。

1.2宫外孕保守治疗指征：①输卵管妊娠包块直径<3cm;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③无明显内出血;④血HCG<2000U/L。治疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭（MTX），治疗机理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。常用剂量为0.4mg/kg.d，肌注，5日为一疗程。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14日，HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。局部用药可采用在B型超声引导下穿刺将药物直接注入输卵管的妊娠囊内，也可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，将药注人其中，目前常用药物仍为MTX。

化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭(MTX)，治疗机理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。常用剂量为0.4mg/kg.d，肌注，5日为一疗程。应用化学药物治疗，未必每例均获成功。

2宫外孕的手术治疗

2.1宫外孕的处理，对于破裂的宫外孕患者均主张迅速手术治疗。手术治疗者应积极、迅速输液、补血，给氧抢救休克，同时进行手术止血，挽救病人生命。

2.2手术治疗指征:（1）发生大量内出血，休克严重者，不必等待休克好转，应迅速进行手术抢救。（2）非手术治疗中，妊娠试验持续阳性，孕卵所在之处包块增大，考虑孕卵继续存活者，高度疑有间质部、双角子宫或畸形子宫妊娠之可能者。（3）腹腔妊娠。（4）胎囊破裂血肿形成并感染。（5）合并有完全性机械性肠梗阻者。（6）输卵管妊娠未破或未流产;高度疑为间质部妊娠者，以剖腹探查为宜。（7）经阴道后穹窿切开放血，继以中药治疗，可缩短陈旧性宫外孕盆腔血肿的治疗过程。

2.3宫外孕的手术治疗方法：（1）输卵管切除术：对于流产型或破裂型输卵管妊娠，输卵管切除可及时止血，挽救生命，在已有子女不再准备生育的妇女，可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女，如果输卵管病灶太大，破口太长，损及输卵管系膜及血管或生命指征处于严重状态时应作输卵管切除。（2）腹腔镜手术：腹腔镜保守性手术创伤小，恢复快，术中出血少，住院时间短，对于适合保守性治疗，有迫切生育要求的患者，医生应建议其采用腹腔镜手术治疗。（3）保守性手术：保守性手术原则上是去除宫外妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。

4腹腔镜治疗宫外孕的方法

3.1输卵管切开(取胚)术:适用于需要保留生育能力，且病灶尚未破裂或破裂较轻的输卵管壶腹部或峡部妊娠的患者。方法:在输卵管的游离缘病灶近端表面的无血管区纵行切开1cm，用5mm抓钳将妊娠组织和血块取出，注意不要钳夹输卵管黏膜，以免引起出血，亦可采用水分离法先将绒毛和血块与输卵管管壁分离，然后取出，用生理盐水反复冲洗，确保无绒毛组织残留。如切口有活动性出血，给予电凝止血，一般不需缝合。如妊娠位于伞部或近伞部的壶腹部，可将伞部切开，取出妊娠组织和血块。

3.2输卵管部分切除术:适用于输卵管峡部或壶腹部妊娠破坏较重，而患者自愿保留其功能者。方法：电凝妊娠部位两侧后剪断，然后电凝并剪断其系膜。将来需要时可行输卵管吻合术。

3.3输卵管切除术:适用于不需保留生育功能，患侧输卵管破坏严重而对侧正常，同侧输卵管有过妊娠或造口术史，以及保守性手术失败的患者。方法：腹部常规三点穿刺置镜和手术器械，提起输卵管伞端，电凝输卵管系膜并切断，靠近子宫角部电凝切断输卵管峡部。亦可用三套圈法切除患侧输卵管，标本自10mm套管取出。

3.4腹腔镜下局部注射氨甲喋呤(MTX):其适应证与全身用药相同。方法:在病变对侧下腹部用5mm套管针做第二穿刺孔，用无损伤抓钳提起输卵管，用7号长注射针头经腹壁最近患侧输卵管处穿刺进腹腔，将20mg~40mgMTX稀释于5ml生理盐水中，分别注入妊娠包块内、两端或近输卵管系膜处。术后监测血清人绒毛膜促性腺激素(βHCG)水平和包块大小变化。据报道，局部用药比全身用药剂量小，效果相同，成功率为85%左右，血清βHCG降为正常的时间为20d~40d，宫外孕包块吸收的时间为23d~35d。

2.5间质部妊娠的处理:对于较小的间质部妊娠，可行输卵管切开取胚术。方法:在子宫角周围肌层注射血管收缩剂，然后用针状电极纵行切开患部宫角肌层达间质部管腔，清除妊娠组织，创面电凝止血，不必缝合。如妊娠月份较大，则以子宫角楔形切除术为宜，创面间断缝合止血。如出血较多，止血困难，应及时采取开腹手术。

2.6休克型宫外孕的处理：对于伴有低血容量性休克的宫外孕，由于患者血流动力学不稳定，一般认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年有人尝试通过腹腔镜治疗，取得了良好效果。注意事项:手术应在严密心肺监护下进行;尽可能缩短手术时间。腹腔镜进入腹腔后，迅速吸净腹腔内积血，找到出血部位，夹住后施行手术;手术方式根据患者要求和局部条件进行选择，以行输卵管切除为宜;有条件者可收集腹腔血进行自体输血，尽量避免或减少异体输血。

2.7卵巢妊娠和腹腔妊娠的处理：卵巢妊娠和腹腔妊娠很难在术前明确诊断，多在考虑为宫外孕的手术探查中发现。对于卵巢妊娠，可在腹腔镜下注射MTX，行卵巢楔形切除术或妊娠组织清除术等。对于腹腔妊娠，应仔细探查确定妊娠部位，清除妊娠组织并严格止血。注意勿伤及腹腔脏器和血管，以防严重并发症的发生。

3COR显微宫腹腔镜治手术疗宫外孕

以往受条件限制，宫外孕的治疗一直沿用开腹行患侧输卵管切除术的方法，这种方法不仅给患者的生殖与内分泌功能带来相当大的影响，还不能保留生育能力。随着微创科技宫腹腔镜问世和迅猛发展，对需要生育的患者，微创腹腔镜技术是最佳选择。

COR显微宫、腹腔镜联查同治技术是一项宫外孕诊疗新技术。宫腹腔镜手术是在密闭的腹腔内，医师直视监视屏幕进行手术操作。其与传统手术的不同点在于：腹腔不被切开，是借助于摄像系统，手术视野的暴露比传统手术充分;手术部位以外的地方不会受到不必要的操作干扰;切开、结扎、止血主要依赖于电凝外科及超声刀来完成;盆腔、腹腔内环境受到的干扰少等。一般来讲，宫外孕中手术后3-5天后即可拆线出院，且疤痕很小。

适用人群：适用于所有人群

如果觉得自己已经怀孕了，要及早到正规的医院去检查，B超能够鉴别是正常怀孕还是宫外孕。“自测小便试纸阳性”后以为妊娠而不去医院确诊，即使对正常怀孕也很不利，宫外孕就更危险了。因此千万别大意了，以免延误治疗。

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