门诊处方点评及用药分析

门诊处方点评及用药分析

奉涛

奉涛（广西壮族自治区梧州市工人医院临床药学科543001）

【摘要】目的随着《处方管理办法》的实施，国家卫生部对处方的调剂有了明确的要求，并要求药师对医师用药进行审核。笔者就门诊处方中常见的几类不合理用药问题进行了浅显的分析，旨在与大家共同探讨提高，减少用药失误的发生。方法抽查我院门诊2010年1～12月份的处方共13983张，从中遴选出不合理用药处方进行分析。结果在抽查的13983张处方中，不合理用药处方有582张，不合格率为4.16%。主要表现在抗菌药物应用不合理、加重不良反应、阻碍吸收和降低疗效、处方书写不规范等问题。结论我院门诊存在一定程度的不合理用药现象，临床医师、药师要加强业务学习，不断提高合理用药水平。

【关键词】处方点评用药分析不合理用药

【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0045-02

随着新药的不断涌现，药物治疗中实际潜在着的目前已知及未知的风险在不断增加，药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理的用药现象。随着《处方管理办法》[1]的实施，国家卫生部对处方的调剂有了明确的要求。并要求药师对医师用药进行审核。我院开展了形式多样的临床药学，其中处方分析就是临床药学重要的一部分，也是提高临床合理用药的有效途径。现就我院在日常处方点评分析中发现的常见不合理用药处方加以分析，为临床用药提供参考。

1资料与方法

随机抽取我院2010年1～12月的门诊处方总计13983张。以《新编药物学》第十七版和法定药物说明书有关内容为准。

2结果

13983张门诊处方中不合格582张，占抽查处方总数的4.16%。主要存在以下的问题：抗菌药物应用不合理、加重不良反应、阻碍吸收和降低疗效、处方书写不规范等。详见表1。

表1不合格处方统计

3分析

3.1抗菌药物应用不合理

3.1.1给药方案不合理本次处方调查中发现，青霉素类及头孢菌素类抗生素，静脉点滴，每天给药一次居多。该类药物属时间依赖抗生素，绝大多数半衰期较短，约0.5～2h，所以一般应3～4个半衰期给药一次，每日用药总量分3～4次给药，考虑到病人每天多次给药不易接受和护士操作的不便，应至少将每日总量分成2次给药，才能达到良好的抗菌效果。每天一次，显然无法满足抗菌需求。

3.1.2抗菌药物联用不当阿莫西林或者头孢克洛加罗红霉素：阿莫西林、头孢克洛属β-内酰胺类抗生素，是细菌繁殖期杀菌剂，作用于细菌细胞壁。但静止状态下已经合成的细胞壁不受他们的影响，因此对繁殖期旺盛的细菌作用强，而对静止期弱或者无效。而罗红霉素属大环内酯类，为快速抑菌剂，迅速使细菌处于静止状态，而使β-内酰胺类药物作用减弱[2]。但如先用速效杀菌药再用速效抑菌药疗效则会加强。头孢克洛或者洛美沙星联用碳酸氢钠片：头孢克洛对胃酸稳定，遇碱逐渐分解；洛美沙星遇尿碱化剂可降低在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性[3]，此两种药品不应与碱性药物碳酸氢钠片联用。阿米卡星、依替米星与克林霉素联用：氨基糖甙类药物均具有神经肌肉接头阻断作用[4]，克林霉素可致与剂量相关的神经肌肉阻滞，联合应用对神经肌肉传导的抑制作用加强，对重症肌无力患者可引起呼吸肌抑制，导致严重后果，不应联用。

3.1.3配伍溶媒不合理配伍溶媒不合理主要集中在青霉素，使用5％或10％葡萄糖溶液(pH3.2～5.5)作为溶媒。青霉素及某些头孢菌素在pH<4时分解较快，效价降低，不宜与葡萄糖溶液配伍；此外，葡萄糖是一种具有还原性的己糖，注射中葡萄糖水解过程也具有催化青霉素G水解作用，糖浓度越高，则催化水解作用越强，将青霉素G钠稀释于5％葡萄糖中2h后可降低效价8.9％，稀释于10％葡萄糖中2h后降低效价9.5％，青霉素G钠在药液pH值6.8时最稳定。因此，若病情不限制钠盐摄入，0.9％氯化钠溶液应为首选溶媒。但部分处方却仍选择5％或10％葡萄糖注射液来配伍。

3.1.4选用不合理主要表现在以下三个方面：⑴没有明确的适应证使用，如临床诊断为高血压时却使用抗菌药物；⑵对于普通感冒，在口服给药即可时，却选择静脉给药。急性上呼吸道感染主要由病毒引起，而细菌感染则直接感染或继发于病毒感染之后，若存在细菌感染，可选用合适的抗菌药物来治疗，若为病毒感染则一般不必使用抗菌药物，因抗菌药物对病毒感染无效。因此，对于一般上呼吸道感染使用抗菌药物治疗，不仅较少有明确指征，可能造成浪费，而且还极可能诱导产生耐药菌株或药物不良反应。然而大多数诊断为上感的处方都用抗菌药物治疗。⑶未注意特殊病人的用药禁忌：如喹诺酮类药物对增生活跃的骨组织有直接毒性作用，年龄越小，损害程度越严重，故不用于18岁以下未成年人。

3.1.5违反抗菌药物分级管理制度初级医师越级使用应由主治及以上医师签名方可使用二线抗菌药物，如头孢地秦、哌拉西林他唑巴坦等。

3.2加重不良反应

3.2.1地塞米松注射液与注射用哌拉西林/他唑巴坦联用：地塞米松为糖皮质激素，有抗过敏、免疫抑制等作用，两药联用可能会掩盖后者初期过敏反应，导致更严重的不良反应，而且地塞米松一般不宜与其它药物联用。

3.2.2螺内酯+氯化钾缓释片：螺内酯有抗醛固酮的作用，是排钠保钾利尿剂，氯化钾缓释片本身就是一种为使血药浓度达到稳定，避免峰值过高而产生的一种新型制剂，两者合用可能会造成钾离子蓄积，血药浓度峰值过高而发生中毒现象。

3.3阻碍吸收和降低疗效

3.3.1头孢克肟颗粒+双歧三联活菌制剂+蒙脱石散：双歧三联活菌制剂主要成分是双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌，它们对大多数药物敏感。而头孢克肟颗粒为口服抗菌药物，对其有抑制和杀灭的作用，因此两者不能同时服用。若活菌制剂与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素因前者的存在使药效降低，因此两药宜分开服用。以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。另外蒙脱石具吸附性，可吸附肠内有毒物质及水分而发挥止泻作用，与其它药物同时使用会影响其它药物的吸收。活菌制剂应与抗生素分开服用，蒙脱石散需餐前服用，其它药物餐后服用。

3.3.2维生素C片+维生素B2片：具有还原性的维生素C和具有氧化性的维生素B2合用，在体内发生氧化还原反应，维生素B2被还原为二氢核黄素，维生素C则被氧化为去氢抗坏血酸，导致各自的作用减弱或消失，两药不宜同时服用。

3.4处方书写不规范此类处方共479张，占不合格处方的82．30%，主要表现为处方前记各项填写不全、缺临床诊断等，影响了药师审核药物使用是否合理。处方正文主要表现为药品未使用中文通用名、错误的药品规格、用法不明确、涂改无医师签名及修改日期与该做皮试的未注明等。

通过对本院门诊处方分析后发现：临床医师—般多注意药物的临床用途，而对某些药物只知道药理作用及用途，而对其剂型、规格、用法和用量，使用范围、不良反应和药物的相互作用等方面的知识掌握不够全面，这是造成不合理用药的主要原因。因此建议在加强医师的继续教育和在职培训、不断提高诊疗水平的同时，药房调剂人员必须补充必要的临床医学知识，加强业务学习，提高业务素质，要利用药讯、专题讲座等，对临床医师和护师着重进行有关合理用药管理制度、基本知识和技术规范的培训，提高医务人员合理用药的技术能力严把处方审查关，保障患者安全、有效、经济、合理用药。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部令[S]．第53号，处方管理办法，2007，2．

[2]钱之玉．药理学[M]．北京：中国医药科技出版社，2001：142，181，189．

[3]陈新谦等．新编药物学[M]．第17版，北京：人民卫生出版社，2011：50，99

[4]戴自英，刘裕昆，汪复．实用抗菌药物学[M]．第二版，上海，社会科学技术出版社，1998：59～223．