老年急性胆囊炎的围手术期护理

老年急性胆囊炎的围手术期护理

杜秀丽

杜秀丽（黑龙江省大兴安岭地区松岭区医院165000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0323-01

急性胆囊炎是老年人的常见病，多发病，由于老年人生理功能退行性变化且伴有不同程度的一种或多种器官并存病，使手术的风险和难度增大。我科自2009年1月以来对老年人的胆囊结石和胆囊炎、胆囊息肉实施胆囊切除术，加强了围手术期的护理，效果满意。现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组男82例，女39例。年龄60～70岁102例，71～80岁31例，平均67.6岁。病史3个月～25年。术前并存症89例，其中糖尿病19例，高血压病47例，冠心病25例，脑血管疾病13例，阻塞性肺气肿15例。其中合并有两种以上并存病者36例。手术证实：化脓性胆囊炎63例，梗阻性化脓性胆管炎16例，胆囊、胆总管、肝内胆管结石50例，胆囊、胆管癌4例，合并胆囊内瘘3例。

1.2临床表现：患者均有不同程度的腹痛，其中并发轻度黄疸者16例，发热者37例，伴恶心、呕吐者41例，腹胀者33例。查体右上腹或全腹深压痛，出现明显腹肌紧张者15例。腹穿抽出含胆汁液体6例。

1.3病程及治疗情况：患者从发病至住院时间为1～4d，平均1.8d。入院后均行B超检查提示胆囊急性炎性反应改变，经静脉滴注抗生素治疗后，42例无并存病者行急诊胆囊切除术，4例入院时已出现腹膜炎，但发病不到48h行急诊胆囊造口引流术，47例合并有高血压病、冠心病等并存病者入院后积极抗感染治疗，病情无明显减轻，经过适当调整于发病48h内行胆囊切除术，均治愈出院。19例合并糖尿病患者经过降糖治疗，空腹血糖控制在8mmol/L左右、尿糖阴性，行胆囊切除术，术后定时检查血糖和尿糖，确定使用胰岛素的量，经过上述方法处理，均顺利度过围手术期。15例由于家属考虑患者年龄较大，又合并有其他并存病，要求保守治疗，但症状不缓解，且有病情加重趋势，发病48h后同意手术，其中4例已出现腹膜炎，腹穿抽出胆汁样液体。代谢性酸中毒8例，胆瘘2例，切口裂开2例，术后感染6例。

2术前护理

2.1术前准备老年患者对疾病的耐受性差，且多有并存疾病，病情发展快且严重；因此术前应该迅速建立静脉通路；积极抗休克治疗，使用有效抗生素，纠正水电解质紊乱等，吸氧以改善组织低氧。患者入院后即应开始严格禁食，必要时术前清洁洗肠（可防止术后胃肠胀气），同时置胃管和导尿管；严格备皮,减少继发感染。及时配合医师做好术前各项检查。

2.2心理护理由于老年患者衰老情况不同,个体差异很大,手术前多伴有合并症,使他们长期受疾病的折磨。因此护理人员要向患者说明疾病情况、手术的必要性和安全性以及术后的注意事项，解除患者的焦虑、悲观、恐惧心理，使患者树立战胜疾病的信心，促进早日康复。

2.3并存疾病的治疗及护理除术前常规护理外，并存疾病的治疗及护理亦非常重要。有报道老年胆道疾病有并存疾病者占55.5%,本组资料为35例（约占72.9%）。因此老年人入院后一定要全面系统的检查重要脏器的功能,是否有并存疾病,作出全面、准确的评估。患有慢性支气管炎、肺气肿者；术前禁烟，并行雾化吸入和给予适量祛痰剂及抗生素，以及适量吸氧以改善组织低氧。高血压患者（血压在21/14kPa以上者）术前宜使用抗高血压药。对于入院前已使用抗高血压药的患者不宜停药,但需停用各种利尿剂。伴有糖尿病的患者,术前应控制糖尿病,空腹血糖应控制在8mmol/L以下，尿糖“+”以下手术较为安全。肝硬化患者要积极改善肝肾功能状况。

3术后护理

3.1一般护理按腹部外科手术及麻醉后常规护理。术后密切观察病情，根据情况使用心电监护,做到及时发现问题及时处理。重点监测生命体征（血压、脉搏、呼吸、心律等），腹部体征，还包括腹腔及胆囊、胆道引流管、导尿管、胃肠减压管及呼吸道通畅情况等。患者完全清醒、生命体征稳定后取半坐卧位；鼓励并协助早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。按医嘱使用止痛针或镇痛泵止痛。加强基础护理等。

3.2营养支持胆道疾病的患者需较长时间禁食，加上老年患者营养储备较少、耐受性差、并存疾病多，在遭受感染及手术时分解激素分泌增加，基础代谢升高，机体消耗急剧增加，机体营养的供给显得非常重要，必须给予营养支持，重点是蛋白质、各种维生素及微量元素的供给。

3.3并发症的观察和护理

3.3.1水电解质平衡紊乱及酸中毒急重病及术后呕吐严重的患者应特别注意水、电解质的补充。并发休克的患者常合并代谢性酸中毒，应给予碳酸氢钠矫正。本组8例均已治愈。

3.3.2术后感染术后注意体温，胸、腹部及切口情况，血象变化。发现异常情况及时报告医生处理。①肺部并发症的护理：由于老年人呼吸道黏膜萎缩,纤毛运动不良,气道分泌物易于滞留,且气管插管损伤气管黏膜及术中、术后受凉,使呼吸道分泌物增多,应向患者说明咳嗽、咳痰的重要性,并注意排痰性质,协助翻身、轻拍背部,咳嗽时按住伤口,减轻疼痛。给予雾化吸入及使用抗生素、祛痰合剂等治疗。病情严重者,必要时应及时果断行气管切开排痰,本组6例患者经综合处理后转危为安；②腹腔及切口感染的护理:按医嘱给予支持疗法,补充热量、蛋白质和维生素,合理使用抗生素，加强腹腔及胆道引流等。

3.3.3早期胆瘘主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或腹腔引流管有胆汁引出。本组2例经综合治疗及护理痊愈出院。

3.3.4切口裂开的预防术后应设法控制患者咳嗽、呕吐、呃逆,预防便秘以减轻腹压。必要时使用腹带包扎,延迟拆线时间,减少张力及伤口微波照射理疗。对糖尿病患者应用生长激素,有利于伤口的愈合。本组切口裂开2例；经再次手术及切口换药等处理治愈。

4体会

老年急性胆囊炎的临床表现多不典型,对痛觉感应和应激反应迟钝,就诊一般较迟,病程进展快,胆囊坏疽,穿孔率高,伴发病和并发症多。而且术后易出现肺、肝、肾功能衰竭继发MOF，严重威胁患者的生命。因此给予充分的术前准备,积极治疗并存疾病,把握手术时机,加强术后监护和护理,预防和减少各种并发症的发生；对老年急性结石性胆囊炎的手术治疗起着关键作用。