启膈散加减治疗早期贲门失弛缓症的临床研究

启膈散加减治疗早期贲门失弛缓症的临床研究

柳治周静

柳治1周静2

1.华北理工大学附属医院放射科063000；

2.唐山市中医医院内分泌2科河北唐山063000

【摘要】目的：应用定时吞钡试验（timedbariumesophagram，TBE）评价启膈散对早期贲门失弛缓症（esophagealachalasia，EA）的临床疗效，方法：40例早期EA患者随机分为观察组20例，对照组20例，观察组予启膈散加减治疗，对照组予硝苯地平治疗，分别记录两组入组时、治疗1月、治疗3月后症状积分、最大贲门扩张宽度、食管存钡高度1min、食管存钡宽度1min、食管存钡高度5min、食管存钡宽度5min，评价两种治疗方法对EA症状及客观评价指标的改善情况，结果：两组患者治疗后较治疗前症状积分、TBE客观指标均有明显改善，治疗3月后比较，观察组总有效率、症状积分、TBE客观指标优于对照组。结论：1.TBE可作为EA诊断、治疗评估客观方法，2.启膈散加减治疗早期EA安全、有效、长期预后较好。

【关键词】启膈散；中药；贲门失弛缓症；定时吞钡试验；疗效

【中图分类号】R734.2【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0691-02

ClinicalResearchonModifiedQigePowderinTreatmentofpatientswithearly-stageachalasia

LIUZhi1，ZHOUJing2.1.DepartmentofRadiology，AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofTechnology，Tangshan，Hebei0630002.DepartmentofEndocrinology，TangshanHospitaloftraditionalChineseMedicine，Tangshan，Hebei063000

【Abstracts】Objective:ToevaluatetheQigePowder’stherapyefficacyinearly-stageachalasiabytimedbariumesophagram(TBE).Methods:40casesofearly-stageEAwererandomlypidedintotwogroups.20casesintheobservationgroup(treatedwithQigePowder),20casesinthecontrolgroup(treatedwithnifedipine).Themaximumwidthofcardiacdilationandtheheightandwidthofthebariumcolumnat1,2,and5minweremeasuredbyTBE.RecordedtheTBEobjectiveindicatorsindicatorsandsymptomscoresbeforeandaftertreatment.ComparisonofthetwotreatmentmethodsintheEAsymptomsandobjectiveevaluation.Results:Aftertreatment,thesyndromescoresandtheTBEobjectiveindicatorshavesignificantlyimprovedintwogroups.After3monthsoftreatment,thetotalefficiency,syndromescoresandtheTBEobjectiveindicatorsweresuperiorintheobservationgrouptothoseinthecontrolgroup.conclusion:1.TBEhasbeenadoptedasanobjectivemethodtodiagnose,evaluateachalasiapatients.2.ModifiedQigePowderinthetreatmentofEAwasSafe,effectiveandstableinlong-termprognosis.

【keyword】QigePowder；traditionalChinesedrug；esophagealachalasia；timedbariumesophagram；efficacy

贲门失弛缓症(esophagealachalasia,EA)是一种食管运动障碍性疾病，主要症状为吞咽困难、食物停滞反流和胸痛，其病因可能与遗传、自身免疫、感染和环境因素有关[1]。疾病晚期多采用内镜下治疗或手术治疗，而对早期EA患者缺乏有效安全的治疗手段和简便无创客观评价指标，本研究应用定时吞钡试验（timedbariumesophagram，TBE）观察中药制剂启膈散加减在早期EA的疗效，探讨临床应用价值。

1材料与方法

1.1病例资料

1.1.1纳入及排除标准选取2011年10月至2013年10月于华北理工大学附属医院早期贲门失弛缓症患者40例，年龄40-56岁，男18例，女22例，平均(47.8±3.3)，根据临床症状及食管测压诊断，并接受全面检查，包括胃镜及钡餐。纳入标准：①临床上有吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛等症状，②钡餐有食管扩张，食管末端狭窄呈鸟嘴状等特征性改变，③胃镜检查有食管扩张，贲门狭窄等表现，④食管测压提示食管下括约肌松弛障碍及食管蠕动性收缩减弱；排除标准：①排除食管恶性肿瘤或纵隔异常，②排除严重心、肝、肾功能不全者，③排除症状严重，行内镜下治疗、球囊扩张及手术患者，④排除失访患者。

1.1.2症状积分判定Eckaxdt评分是目前临床上用于评价贲门失弛缓症症状严重程度的主要方法[2]，评分评定包括体重减轻的程度和相应症状如吞咽困难、胸骨后疼痛、反流发生的频率。见表1：

1.2检查方法

1.2.1设备飞利浦IEC60601数字胃肠诊断系统(digitalgastrointestinalimagingsystem，DGIS)，柯达6850激光胶片打印机。DellOptiplexGX280台式计算机，硫酸钡II型(BariumSulfateⅡ，BSⅡ)干混悬剂。

1.2.2数字化胃肠造影检查前禁食至少4h，0~45S内服用BSII干混悬剂加入36.5℃~37.5℃蒸馏水200ml低浓度(45%)溶液，体位：患者站立位，取右前斜位(rightanterioroblique,RAO)投照，加贲门区为采集感兴趣区，在观察到钡剂进入食管中段区，即透视视野上端时，连续数字化动态采集钡剂通过贲门的图像，测量贲门最大扩张宽度（mm）。动态数字采集参数：103kV，1.5mAs，窗宽3000HU，窗位2048HU，矩阵1024×1024，视野12in×12in，5帧/秒,每次采集时间4~6s。

1.2.3定时食管吞钡检查[3]如前服钡后分别于第1、2、5min留取食管图像，尽量选取食管呈松弛状态而非痉挛状态时图像（观察钡柱呈连续无中断时可作为参照），其中第2min图像用于观察吞咽中间时期的排空情况，不用于分析。比较第1min和第5min的食管钡剂造影成像，测量存钡高度（Bariumheigh）、存钡宽度（Bariumwidth），可定性、定量评估食管排空情况。

1.3治疗方法

1.3.1一般治疗：所有患者制定合理饮食食谱、少食多餐、细嚼慢咽，保持心情舒畅、缓解精神压力，餐后30分钟内避免仰卧，睡眠采用高枕卧位。

1.3.2药物治疗：观察组予启膈散加减，方剂组成：沙参15g，丹参9g，茯苓6g，川贝母10g，郁金10g，砂仁壳6g，荷叶蒂2个，杵头糠5g；嗳气呕吐明显，加旋复花10g（包煎）、代赭石10g，虚者加人参10g；若兼血结，加桃仁10g、红花10g，若兼痰结，加广橘红10g；若兼食结，加麦芽10g、山楂10g，水煎400ml，分两次服用（早餐前10min、晚睡前10min），每次200ml热饮；对照组予硝苯地平片（石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，批准文号：国药准字H21021082），每次10mg，含服，每日3次，餐前10min。

连服3月，观察并比较两组患者治疗前和治疗1月后、3月后症状积分、贲门最大扩张宽度、存钡高度、存钡宽度变化，观察临床疗效及安全性。

1.4疗效标准

参照参考2002年《中药新药临床研究指导原则:试行》疗效判定标准[4]：1治愈：临床症状消失，钡餐X线透视、摄片或食道镜检查恢复正常。2好转：临床症状改善，X线钡餐摄片或食道镜检查明显好转。3未愈：临床症状及体征均无改善或恶化。

1.5统计学分析

符合正态分布的计量资料以平均值±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，治疗前后比较用配对资料t检验，计数资料用百分率表示，比较用x2检验，p<0.05有统计学差异。

2结果

2.1EA患者TBE图像

2.2两组治疗有效率比较治疗后，观察组治疗1月后总有效率95%；治疗3月后总有效率100%。对照组治疗1月总有效率90%；治疗3月总有效率80%。两组有效率比较，最小理论频数1<T<5，用校正公式，治疗1月后两组总有效率无明显差异（X2=0.35，p=0.58），治疗3月后两组总有效率，观察组优于对照组（X2=4.36，p=0.04），见表1

2.3两组治疗前、治疗后症状积分、影像学指标比较如表2，治疗前两组比较各指标无统计学差异，有可比性。两组患者治疗后较治疗前症状积分、TBE客观指标均有明显改善，治疗3月后比较，观察组总有效率、症状积分、TBE客观指标优于对照组。

3讨论：

贲门失弛缓症（EA）以吞咽困难、食物反流和胸痛为主要临床表现,当属于中医学“噎膈”范畴，噎,即噎塞,指吞咽时哽噎不顺；膈,为格拒,指饮食格拒不入,或食入即吐。临床上多噎膈并见,故将噎膈并称[5]。噎膈在临床的表现有轻重之分，轻者，主要为吞咽食物时有滞留感或梗阻感，胸骨后不适，嗳气呃逆；重者吞咽困难日渐加重，食物咽下即吐，吐物为黏液或白色黏痰，胸痛明显，逐渐消瘦。

EA患病率约10.82/10万，年发病率为1.63/10万，男女患病率无差异[6]，EA可严重影响患者生活质量，故早期诊断、早期干预对减轻患者痛苦减轻社会经济负担有较大意义。目前诊断主要依赖临床症状及相关检查，如消化道内镜检查、X线钡剂造影、食管测压等[5]。研究表明，定时吞钡检查（TBE）是一种简便安全、非侵入性、可重复性检查的食管排空评估技术[7]，本研究应用TBE作为EA诊断和疗效评价的客观指标。

西医治疗EA方式主要有药物、注射肉毒杆菌毒素、气囊扩张术和肌切开术[8]，手术治疗多用于晚期患者，药物治疗临床常用的是钙通道阻断剂----硝苯地平，但本药疗效不一，且高达30%的患者会出现周围性水肿、低血压、头痛、眩晕等不良反应[9]，而且不能长期缓解症状。传统医学治疗早期EA有一定优势，文献报道，李玉奇教授以小柴胡汤[10]，党晓鸥教授应用和胃降逆法草药[11]辨证治疗EA均收到良好效果。

本研究随机对照观察启膈散加减与硝苯地平治疗早期EA疗效，研究表明，治疗初期，启膈散组与硝苯地平组均能很好改善EA症状及食管排空状态，而长期治疗观察，启膈散组优于硝苯地平组，且无明显不良反应。说明中药治疗早期EA疗效稳定性及持续性要优于西药。启膈散，出自清代医家程钟龄(国彭)所著之《医学心悟》一书。噎膈的病机主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关。情志内伤，肝气机淤滞，气滞血瘀或气郁化火伤阴；酒食不节，则脾运失常，痰热内结；年老久病，气血化源不足，津液亏耗，胃脘枯槁。总之，噎膈为气、痰、瘀交结，阻遏于食道而致，病位在食道，属胃所主。本病初期，以痰气交阻证，。《医学心悟》云：“噎膈，燥证也，宜润。”，故方中用沙参滋阴润燥而清肺胃；川贝母性甘苦微寒，以润肺化痰、泄热散结，二者合为君药。郁金辛苦性寒，芳香宣达，行气解郁、破瘀凉血，且清心解郁；砂仁壳气味清淡，行气开胃、醒脾消食；丹参味苦微寒，活血祛瘀、清心除烦；茯苓甘淡，健脾和中、渗湿化痰；以上诸药合为臣药，共奏利气开郁、活血化痰之功。荷叶蒂苦平，醒脾和胃；杵头糠甘辛性平，开胃下气、消磨积块，二药共为佐使。全方用药精准，开郁化痰，润燥降气为法，调节中焦升降枢机，改善EA症状。且EA病因与免疫相关，现代研究亦表明[12]启膈散对特异性免疫及非特异性免疫均有促进作用。

综上，启膈散加减治疗早期EA安全、有效、长期预后较好，其作用机制尚需进一步探讨。

参考文献：

[1]ChuahSK,HsuPI,WuKL,WuDC,TaiWC,ChangchienCS.2011updateonesophagealachalasia.WorldJGastroenterol.2012Apr14;18(14):1573-1578.

[2]MarcBarthet,PierreMambrini,PatrickAudibert,etal.Relationshipsbetweenendosonographicappearanceandclinicalormanometricfeaturesinpatientswithachalasia.JEuropeanJofGastroenterology&Hepatology,1998,10(4):559-564.

[3]KosticS,AnderssonM,HellstromM,L6nrothH,LundellL.Timedbariumesophagogramintheassessmentofpatientswithachalasia:reproducibilityandobservervariation.DiseasesoftheEsophagus.2005;18(2):96-103.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:人民卫生出版社2002：10-11.

[5]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:208-213.

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[10]王辉.李玉奇教授以小柴胡汤治疗食管贲门失迟缓症验案1例[J].辽宁中医药大学学报.2010,12(2):121-122.

[11]范欣,党晓鸥.党晓鸥老师治疗贲门失弛缓症经验[J].临床医药文献杂志,2015,2(4):613

[12]李际君,周计春,张盛君.中药启膈散免疫调节作用的体外实验研究[J].中国医药导报2009,6(18):17-19.