基于家庭医生责任制的社区卫生服务管理评价体系研究

基于家庭医生责任制的社区卫生服务管理评价体系研究

陈志刚陈碧华（通讯作者）赵立宇瞿俊樯

陈志刚陈碧华（通讯作者）赵立宇瞿俊樯

（上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心200232）

【摘要】目的：建立一套符合当前以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价指标体系。方法：采用目的抽样的方法选取上海市区域卫生局、社区卫生中心、复旦大学、疾病预防控制中心等从事家庭医生及医院管理工作10年以上、具有主治以上职称的专家20名作为函询对象,应用Delphi法对以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价指标进行三轮函询。并对建立的指标体系进行效度和信度分析。结果：构建了以投入、服务功能和产出三大类指标为主要结构的具有层次性的指标体系：包括一级指标3个、二级指标7个、三级指标94个。指标体系中二级指标Cronbach'sα系数值为0.942，三级指标Cronbach'sα系数值为0.947。结论：评估指标的筛选方法合理；专家建议一致性高，协调程度比较理想；建立的指标体系覆盖面广，针对性强，效度和信度好。指标体系对以家庭医生责任制为主的社区卫生服务管理评价值得借鉴。

【关键词】家庭医生社区卫生服务德尔菲法

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0067-03

Researchontheevaluationindicatorsystemforadministrationoffamilydoctor-basedcommunityhealthservices

【Abstract】Objective:Todevelopanindicatorsystemforevaluationoffamilydocor-basedcommunityhealthservicesadministration.Methods:Asamplingmethodwasusedtoidentify20expertswithaprofessionaltitleofassociatechiefphysicianorhigherandmorethan10years’experienceasfamilydoctororinhospitaladministration.TheseexpertswereaffiliatedtolocalHealthAuthoritiesofShanghai,communityhealthcarecenters,FudanUniversity,orCenterforDiseaseControlandPrevention.Delphimethodwasusedtoconductthree-roundsurveyvialettertosolicitexperts’opinionontheindicatorsforevaluationoffamilydoctor-basedcommunityhealthservicesandadministration.Theestablishedindicatorsystemwasassessedintermsofvalidityandreliability.Result:Ahierarchicalindicatorsystemwasestablished,includingatotalof104indicatorsinthreelevels(3forinput,7forservicesand94foroutput).TheCronbach'sαwas0.942forthesecond-levelindicators,and0.947forthethird-levelindicators.Conclusion:Themethodusedinscreeningindicatorsforevaluationisreasonableandappropriate.Thecommentsandsuggestionsofexpertsarehighlyconsistentandharmonized.Theestablishedindicatorsystemshowswideandspecificcoveragewithhighvalidityandreliability.Theindicatorsystemishelpfulforevaluationoftheadministrationoffamilydoctor-basedcommunityhealthservices.

【Keywords】familydoctorcommunityhealthserviceDelphimethod

家庭医生制度在国外已经发展成熟[1],而2010年上海市开始构建家庭医生制服务模式,期望每名家庭医生负责管理2000至3000名居民的健康。截至2012年4月底，上海市10个市级试点区共有76.98万户家庭签约，其中常住居民209.9万人，户籍居民147.13万人。虽然家庭医生制的服务模式在上海、北京和其他省市陆续开展，但是如何评价家庭医生制的社区卫生服务，文献报道不多。为客观评价并切实提高家庭医生及社区卫生服务质量提供依据和对策，我们对以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价指标体系进行了研究。

1.研究内容与方法

通过文献研究，查找2000年之后国内外的社区卫生服务管理评价方法及家庭医生管理评价方法等相关文献及综述筛选出本研究的评价指标的初步框架指标，初步拟定的3个一级指标、11个二级指标、114个三级指标。并通过三轮Delphi法的专家咨询，构建以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价指标体系。咨询专家包括20名来自上海市的区域卫生局、复旦大学、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心的卫生管理专家、疾病预防控制专家及家庭医生。

在第一次专家咨询中，课题组请专家对预选的评价指标从重要性、可行性程度、熟悉程度以及判断依据等方面进行评分，并且在问卷最后设置开放性问题，请专家提出具体的修改意见。

在第二轮专家咨询中，课题组将第一轮咨询的结果反馈给专家，并请专家对筛选后的104个指标从重要性和可行性两个方面进行评分，并请专家提出具体的修改意见。

在前两轮专家评分中，重要性评分分为“不重要”、“不太重要”、“一般重要”、“较为重要”和“很重要”5级，分别赋值为1、3、5、7和9分；可行性评分分为“很不可行”、“较不可行”、“一般可行”、“较为可行”和“很可行”5级，分别赋值为1、3、5、7和9分5级；熟悉程度分为“很不熟悉”、“较不熟悉”、“一般熟悉”、“较熟悉”、“熟悉”和“很熟悉”6级，分别赋值为0、0.1、0.3、0.5、0.7和0.9分；判断依据分为理论知识、实践经验、同行了解和自觉4类，影响程度分为大、中、小分别赋予不同量化值（按照国际专家权威程度判断标准及赋分）。

在本研究前两轮专家咨询中，课题组以重要性或可行性赋值，以（满分比≥P25）或（均数≥P25且变异系数≤P75）为筛选准入条件（不满足上述两条件则删除该指标），并结合专家意见，筛选条目[2]。

在第三轮专家咨询中，选取前两轮应答情况比较好的10名专家对筛选后的一级和二级指标分别进行重要性的两两比较，将所有比较结果通过AHP软件包以确定一级和二级指标的权重（通过层级分析法AHP得出）。三级指标权重在二级指标权重基础上计算第二轮专家咨询评分的平均值进行分配所得，以增加合理性、科学性和准确性。

本研究的试评估根据三轮专家咨询得出的指标体系制定评价方法和标准，利用上海市创建全国示范性社区卫生服务中心的机会，收集了上海市中心城区13家社区卫生服务中心现场评价资料，通过问卷调查、现场调研等方式逐一对每项指标进行评分，然后赋予指标权重计算加权分值和信度指标—克朗巴赫系数来检验指标体系的信度和效度。

以上所有数据使用Excel2003进行数据的输入，用SPSSl3.0进行数据的统计分析。

2.研究结果

2.1指标体系的初步框架情况

广泛查阅国内外有关社区卫生服务及家庭医生评价方法和技术的论文、专著，收集相关研究结果及有关城市社区卫生服务评价方案(包括评价指标和标准)等资料，了解了国内各地社区卫生服务及家庭医生考评体系和标准的内容和操作情况，建立社区卫生服务绩效评价指标体系的初步框架[3-5]。包括3个一级指标、11个二级指标、114个三级指标。一级指标为：投入、服务功能和产出3个；其中，投入指标包括机构、网络结构及信息化建设2个二级指标，服务功能指标包括医疗、预防、康复、保健、健康教育、生命统计及计划生育6个二级;产出指标包括效果、效率、效益3个二级指标。

2.2专家基本情况

本次调查的20位咨询专家的平均年龄为49.15±10.04岁，均为大学本科及以上，85%为高级职称（见表1）。

表1函询专家的基本情况

2.3专家的积极系数与权威性

本研究专家函询前两轮均发放并回收问卷20份，第三轮发放并回收问卷10份，全部有效（有效回收率100%），专家的积极系数非常高。分析显示，本研究中的专家权威系数为均大于0.84，显示咨询专家有较高的权威性（见表2）。

表2专家权威系数结果

项目判断系数Ca熟悉程度Cs权威程度Cr

投入指标0.9150.7700.843

服务功能指标0.9200.7800.850

产出指标0.9050.8000.853

2.4专家意见协调系数

分析显示，两轮专家咨询的协调系数均具有显著性意义，且第二轮重要性和可行性的协调性系数均比第二轮有所提高，但总体协调性未完全达到理想状态（见表3）。

表3两轮专家咨询意见协调系数及显著性检验

2.5指标的确定

根据第一轮专家咨询结果，课题组指标入选标准，删除了6个二级指标、23个三级指标；修改了1个二级指标和10个三级指标，以使指标更加具体、准确；同时根据专家意见，增加了2个二级指标和5个三级指标。经过第二次专家咨询，课题组最终确定了以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价指标体系，包括一级指标3个、二级指标7个、三级指标94个。

在投入指标中，包括了“机构”和“网络结构及信息化建设”2个二级指标；在服务功能指标中，包括了社区“基本医疗服务”和“公共卫生服务”2个二级指标；在产出指标中，包括了“效果”、“效率”、“效益”3个二级指标。根据三轮专家咨询结果，课题组确定了各项指标的权重（见表4、表5）。

表4以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价一级指标评分与权重

利用SPSS软件analyze—Datareduction—Factor命令，运用主成分分析法得出KMO值为0.413＜0.5，因此各个二级指标数据不适合做因子分析，而做一级指标的相关性分析,在“投入指标”固定时，计算“服务功能指标”和“产出指标”的相关系数为-0.346，P=0.136；在“服务功能指标”固定时，计算“投入指标”和“产出指标”的相关系数为0.465，P=0.109；在“产出指标”固定时，计算“投入指标”和“服务功能指标”的相关系数为0.421，P=0.152。以上三个一级指标间无相关性，结构合理。

2.6.2指标的信度评价

信度评价常用数据的可靠性分析来完成。运用SPSS13.0软件，执行Analyze—Scale-ReliabilityAnalysis命令，选择α模型对二级、三级指标赋权分得分进行可靠性分析。二级指标的可靠性分析结果如下:F=667.17，P=0.0000，克朗巴哈α标准值为0.942，据此可以认定二级指标重复度量效果很好。三级指标的可靠性分析。结果如下:F=181.23，P=0.0000，克朗巴哈α标准值为0.947，同样，我们可以认为三级指标重复度量效果很好。

3.讨论

3.1全面地评估社区卫生服务管理的状况

在新医改的背景和要求下，家庭医生责任制是社区卫生服务管理制度的创新。目前对社区卫生服务的绩效考核仅限于社区医疗和公共卫生方面的范畴，尚未突出家庭医生为特色的新型社区卫生服务管理的效果。本研究在参照医疗卫生机构评价指标体系建立的一般方法[6-10]，按照Delphi法的要求和步骤，通过3轮专家咨询，最终确立了以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价体系。该指标体系具有良好的针对性，能够突出社区家庭医生服制的特点，较为全面地评估社区卫生服务管理的状况。

3.2平衡家庭医生制的投入、服务和产出

本研究显示3项一级指标的权重系数基本相近，投入指标略高。这反映出在我国现阶段的社区卫生服务发展中，要推广家庭医师制，政府对社区卫生的投入（包括对机构的投入、对网络结构和信息系统的建设）非常重要。在保障社区卫生服务的投入基础上，服务和产出也是影响以家庭医生为主的社区卫生服务管理评价的重要方面。在服务功能落实方而，基本医疗服务的权重大于公共卫生服务，符合了本研究以家庭医生为主的社区卫生服务管理模式的要求。从产出指标的权重系数看，以家庭医生为主的社区卫生服务的效果与效率具有同等重要性，而效益指标（费用控制）方面的权重相对较低，反映了社区卫生服务以基本医疗卫生服务为主，应该既要控制医疗卫生费用，又要通过政府的投入保障社区卫生服务的提供，而不是让社区卫生服务中心片面追求效益，体现了现代我国社区卫生服务以公益性服务为主的管理观念。

3.3指标体系信度和效度程度较理想

本评估体系的内部一致性信度较好，二、三级指标的克朗巴赫a系数都在0.9以上，达到“极好(>0.8)”的认定标准。信度非常高。可认为本评估指标体系是稳定、可靠的。另外，本评估体系的研究在专家小组讨论、专家咨询的基础上，结合相关研究成果和我国家庭医生责任制中社区卫生服务的特点，编制了本评估指标体系的初稿，并经过预调查验证与修订，并且在正式调查中得到了各被调查单位的良好配合，问卷填写质量较高。本评估指标体系从构想、指标的提出与筛选，到专家对指标的认可，这些都保证了该评估指标体系的良好的内容效度。此外，本次研究利用研究形成的指标体系对上海市中心城区13家社区卫生服务中心进行现场评审，根据加权评分结果采用相关性分析进行结构效度的检验，事实证明该套指标体系具有较好的效度，具备了运用于实践的基本条件。以上三点显示了本次研究与以往类似研究相比所具有的优越性和独特性。

参考文献

[1]鲍勇，杜学礼，张安，梁颖，徐婷.基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J].上海医药,2O12,33(12):12-16.

[2]程综，刘一志，王如德，等.Kendall协调系数W检验及其SPSS实现[J].泰山医学院学报,2010,31(7):491-497.

[3]黄明安，王绚璇，龚勋.我国医院经营绩效考核指标体系浅析[J].中国医院管理,2012,32(06):75-76.

[4]陈志刚,陈碧华,李震宇.三种家庭医生服务模式效果评价[J].上海医药,2013,(10)：18-19.

[5]王芳，金建强，张全红，卢祖洵.综合评价方法在社区卫生服务中应用[J].中国公共卫生,2008,24(4):442-443.

[6]BrentGraham,GlennRegehr,JamesG.Wright.Delphiasamethodtoestablishconsensusfordiagnosticcriteria.JournalofClinicalEpidemiology.2003,56:1150-1156.

[7]王剑波,吴克明,朱兰，等.家庭医生制服务的绩效考核指标体系初探[J].中华健康管理学杂志,2012,06(05)：352-353.

[8]赵春艳，王小芳，胡爱忠，等.应用德尔菲法构建社区护理质量评价指标体系[J].解放军护理杂志,2011,28(12A):23-25.

[9]玄泽亮.上海市社区全科服务团队模式的比较分析[J].中国全科医学,2011,14(31):3903-3904.

[10]黄浩.专职家庭健康医生的实践与思考[J].医药前沿,2013,(16)365-365.