无柄人工全髋关节置换术的临床疗效观察

无柄人工全髋关节置换术的临床疗效观察

张岸龙韦德渊周福山

张岸龙韦德渊周福山（广西柳城县中医院骨伤科545200）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）31-0132-02

【摘要】目的评价无柄髋关节置换术近期效果。方法对8例患者进行无柄髋关节置换术，术后随访进行功能评价和X线评价。结果8例均获随访，时间6～18(13±4.5)个月，所有患者疼痛减轻或消失，术后视觉模拟疼痛评分平均(2.1±1.8)分。Harris评分术前平均为(55．24-14.3)分，术后平均为(72.14-18.5)分。术后6个月非手术侧颈干角为(130.4±5.6)度，手术侧颈干角为(133.14-4.9)度。无感染、髋关节脱位、下肢深静脉栓塞等不良事件及并发症。结论无柄髋关节置换术，手术操作简便，近期效果满意。

【关键词】无柄髋关节置换术颈干角

随着人工髋关节置换术的广泛开展．假体松动率有明显增加趋势．尤其是年青患者及活动量大的患者假体置换的失效率较高。因此，20世纪70年代以来，出现了保留股骨颈人工髋关节假体，包括国外的人工髋关节表面假体及国内无柄解剖型人工髋关节假体。笔者所在医院采用第三代无柄解剖型人工髋关节假体治疗无菌性股骨头坏死18例．现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料本组8例(9髋)，男6例，女2例，年龄22～58(42.4-4-14.5)岁。Ficat分期：5个处于Ⅲ期，3个处于Ⅳ期；股骨头缺血性坏死2髋；创伤性髋关节炎2髋；骨性髋关节炎5髋。Harris评分为39～72(55.24-14.3)分。

1.2器械新型无柄解剖型人工全髋关节为钴铬钥合金铸件，由上海复升医疗器械有限公司提供。

1.3手术方法术前在x线片上测量股骨颈中心，找到DHS定位器进针点。硬膜外麻醉，取仰卧或侧卧位。采用外侧或后外侧切口，显露关节囊，将前外侧大部分关节囊及滑膜切除，显露髋臼缘、股骨头及股骨颈，然后使髋关节脱位。清理股骨颈及基底部周围的软组织，充分显露出大小转子上缘的股骨颈、基底平台。在大转子顶点下方“C”点水平，选外侧皮质前后的中点，采用135°股骨颈干角定位器，水平旋入l枚直径3mm克氏针，穿出股骨颈，术中x线定位，确保克氏针位于股骨颈中心后，边退克氏针边钻入中心定位针。用塑骨器修整塑形股骨颈，尽量保留股骨颈的皮质骨，使股骨头与股骨颈成为一圆柱体，选择好符合股骨颈直径的平台试模套入股骨颈，在试模平台上横断股骨头。再选择合适的股骨颈保护装置，套在经过修整的股骨颈上，并用打入器打紧，必要时可放入取下的一些松质骨于罩体内，罩体的裙脚部分必须紧贴大小转子与颈肩平台紧密相吻合，在罩体的上下方各植人l枚松质骨螺钉(1枚在大转子部，1枚在小转子上方)后，在假体上端中心定位孔处拧入l枚口8mm的中心拉力螺钉，螺钉穿出部应在大转子下1.8～2.0cm处靠近股骨外侧。选择适当的可调节头紧固于罩体杯台上，再选择合适的髋臼，调整好髋臼的假体位置，打入2枚螺钉，放人衬垫。复位成功后屈髋并内收，查看是否脱位，冲洗创口，关闭切口，放置引流管。

1.4术后处理术后平卧，下肢外展30°～35°，内旋10°～15°，48h后拔出引流管。1周后在床上行髋关节屈伸功能练习，2周后根据情况可指导下床扶拐行走。

1.5随访及评价患者于术后第1年每3个月随访1次，以后每6个月随访1次。随访包括功能评价及x线评价。①功能评价采用Harri髋关节功能评价标准[1]，满分为100分，总分≥80分为优，60～79分为良，40～59分为可，<40分为差。疼痛评估采用视觉模拟疼痛评分法(0～10分，0分代表无痛，10分代表剧痛)。②x线评价：手术前后摄标准骨盆平片，记录假体的插入角度以及对侧的颈干角。对术后不良事件和并发症进行观察，必要时给予翻修手术。

2结果

8例均获随访，时间为6～18(13±4.5)个月。无感染，髋关节脱位、下肢深静脉栓塞等不良事件及并发症0发生。

疗效评价功能评价：术后Harri评分为51—93(72.1±18.5)分，其中优4髋，良3髋，可1髋。所有患者疼痛减轻或消失。术后的视觉模拟疼痛评分平均(2.1±1.8)分。7例不需止痛治疗，2例患者偶尔需要口服非甾体类消炎止痛药。x线评价：术后6个月非手术侧颈干角为(130.4±5.6)度，手术侧颈干角为(133.1±4.9)度。

3讨论

中青年股骨头坏死主要由于饮酒、外伤、类风湿、强直性脊柱炎、口服糖皮质激素等原因引起的股骨头血供破坏，骨细胞变性导致骨的活性成分死亡的病理过程。股骨头血液供应受阻的病理过程主要是关节囊内压增高，股骨头髓内压增高，滋养血管自身病变所致，股骨头坏死出现疼痛、功能障碍、屈曲强直畸形，影响生理功能及致残。目前还没有一种单一的姑息性手术能逆转股骨头坏死的病理过程。带血运的骨移植、骨膜移植、支撑架等被认为有较高治疗价值，但仍需进一步临床观察。有柄人工关节置换术，因该病特有的力学、生物学等因素导致失败率较高，从而限制了人工关节的远期疗效。因此，对于年轻患者尽可能采用确切有效的手术治疗手段以获得良好的关节功能、又能拖延或避免过早进行有柄全髋关节置换是目前临床治疗中关注的课题。上海冉升、复升医疗器械有限公司研制的第三代无柄解剖型人工髋关节是在第一、二代基础上依据国人髋部骨质的特征与髋关节受力状态加以分析后研制出来的，具有能和股骨上端皮质骨大面积多点支撑和后期骨组织长人固定的特点。

有柄人工髋关节置换术后约62.3％会因应力遮挡而发生骨质丢失[2]。临床随访资料显示无柄髋关节置换术后其股骨颈的骨密度则增加，这是因为应力重新回到了股骨颈及大小转子。股骨近端的相关生物力学：主要抗压力、主要抗张力、次要抗压力、次要抗张力及大转子间等五道力学在股骨头颈间汇总后，在股骨颈内交叉后走向股骨干内外侧皮质骨。所以保留股骨颈就等同于保留了股骨近端完整的结构及功能。无柄髋关节置换术可以避免应力遮挡的发生，没有应力遮挡就会减少局部的骨溶解。因此无柄髋关节置换术出现人工髋关节柄出现的松动、下沉、折断及股骨干骨折等并发症的可能性非常小。无柄髋关节置换术基本采用非骨水泥固定：是靠股骨颈保护装置与股骨颈紧密吻合打压使其紧密吻合，再采用中心钉穿透股骨干对侧皮质进行中心固定，及大小粗隆松质骨螺钉固定，基本达到了早期的机械固定和后期的生物固定目的[3]。无柄髋关节假体的应力分布与原体应力分布相同，早期还保证了三个方面的稳定性，尤其是旋转稳定，以及矢状面的稳定，这与罩杯和股骨颈皮质固定有关，生物力学测试证实，无柄髋关节假体具有低应力、小变形、高稳定、抗松动等一系列优异的力学特性[4]。通过本组临床观察，无1例出现下沉、松动、折断、股骨干骨折等并发症发生。明显降低了人工关节置换术后的并发症发生率。无柄关节在手术中由于不扩髓，则术中出血量明显减少。术后可避免出现假体周围感染、有柄关节的假体柄导致的大腿疼痛。无柄髋关节假体在具备有柄关节假体所具备的功能以外，更重要的是保留股骨颈基底结构．有利于以后的假体翻修。股骨头坏死的患者多半发生于青中年．该年龄段患者体力活动量大，对假体的损耗也相应加大，因此，考虑假体的翻修是必要的。术中操作应注意的几个问题：①在保留部分臀中肌的同时。尽可能多的切除关节囊壁，显露股骨颈基底部有利于放置中心器，准确进行三点定位，找出颈干角；②塑骨器进行塑骨时。选择大小型号要合理，过大与股骨颈及大小粗隆不能紧密结合，易造成松动，过小时股骨颈及大小粗隆基底部皮质骨过多破坏易引起骨折，另外选择罩体时会受影响而改变下肢长度；③无柄髋关节假体置换操作中，髋臼的显露有一定困难，将内收肌及前壁关节囊充分松解，轻度屈髋旋前位，髋臼拉钩插入髋臼前后柱骨皮质内可充分显露。安装髋臼假体．前倾角以10度为宜，以避免罩体与髋臼后缘撞击。

参考文献

[1]李强，罗先正，王志义，等．人工髋关节置换术后评估方法的研究[J]．中华骨科杂志，2001，21(12)：721—725．

[2]钱本文．保留股骨颈的人工髋关节置换术．中华创伤骨科杂志，2007，9(9)：906．

[3]钱本文．无柄髋关节才是真微刨(MIS)．中国矫形外科杂志，2006，14(3)174-176．

[4]林月秋，徐永清，王元山，等．无柄人工髋关节置换40例．中华创伤杂志，2006，11(22)：820—823