我院门诊消化系统药物使用情况分析

我院门诊消化系统药物使用情况分析

黄云兰

黄云兰（广西钦州市第二人民医院钦州535000）

【中图分类号】R975【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0418-02

【摘要】随机抽取我院门、急诊西药处方，采用《临床用药须知》及药品说明书进行统计分析。考察我院门、急诊消化系统药物使用的合理性。调查表明，我院消化系统药物是临床使用最广泛最重要的一类药物之一,用药基本合理,但仍有少数品种存在不合理使用现象。主要表现为服药的间隔时间不合理、超剂量使用、不合理联用和溶媒选用不当及用药禁忌等方面。

【关键词】消化系统药物用药分析

消化系统疾病在临床上十分常见，尤其是消化性溃疡是常见病，发病率高,造成本类药物使用面广、量大、使用率高，临床用药常见不合理使用现象。为了解临床消化系统药物的应用情况，笔者对我院2010年1～12月份门诊、急诊处方进行一次抽样调查，重点了解我院对消化系统药物使用的合理性，以供临床用药作参考：

1资料来源和方法

1.1资料随机抽取我院2010年1～12月份24d门、急诊西药处方共6219张,从中查出有应用消化系统药物的处方，并对处方进行归类，分析其合理性。

1.2方法合理应用消化系统药物的判定，依据《中华人民共和国药典》2005年版配套书《临床用药须知》为准[1]；未被收载的品种以药品说明书和临床实际情况而定，再根据相关文献资料，利用Excd录入制表建立数据库，统计处方中有消化系统药物的种类、品种的使用情况等数据，并分析其不合理应用的情况。

2基本情况

2.1在抽取的处方中，含有消化系统药物处方1751张，占总处方数的28.16%，其中男性964人，女性787人，分别占55.05%和占44.95%；年龄为2个月～86岁。所使用消化系统药物的品种76种，涉及9类，分别是：抗酸药与胃黏膜保护药、抑酸药、胃肠动力药、助消化药、催吐与止吐药、泻药及止泻药、肝胆疾病辅助用药、肠道微生态药和其他消化系统用药。

2.2不合理使用消化系统药物的情况在抽查的1751张处方中，发现不合理使用消化系统药物的处方39张，占消化系统药物处方2.23%,占总调查处方的0.63%,其中消化系统药物选用服药间隔时间不合理有3张；超剂量使用2张；不合理联用25张；溶媒选用不当5张；用药禁忌4张。消化系统药物不合理用药情况见下表。

消化系统药物不合理用药一览表

3用药分析

3.1据本次调查结果表明：消化系统使用基本合理,其中抗酸药与胃黏膜保护药、抑酸药、胃肠动力药、助消化药和肝胆疾病辅助用药品种较多，用药居前10位，该类疾病的发病率高主要与人们的生活习惯和生活因素有关。该类药物使用类别较集中，使用品种分散(76种)。主流药物为兰索拉唑、奥美拉唑、复方谷氨酰胺、多潘立酮、雷尼替丁、法莫替丁、硫糠铝、山莨菪碱、肌苷等，其中兰索拉唑用药比例最大。在不合理用药处方中，主要表现为消化系统药物选用服药的间隔时间不合理、超剂量使用、不合理联用、溶媒选用不当和用药禁忌等方面。

3.2不合理用药情况分析

3.2.1选用服药的间隔时间不合理在调查的处方中，这类处方共3张，如有一患者，女，56岁，十二指肠溃疡，处方用奥美拉唑胶囊，口服，20mg,tid,而奥美拉唑单次口服40mg，三天后仍然可以抑制胃酸分泌18%，单次给药时生物利用度约为35%，反复给药的生物利用度可达60%，口服后0.5～7小时血药浓度达峰值，达峰浓度为0.22～1.16mg/l[1]。这是因为该药对与H+-K+ATP酶抑制作用是不可逆性的，必须有新生成的酶更新，而与H+-K+ATP酶酶的更新需要48～72小时。十二指肠溃疡患者每日口服20mg连用4周后愈合率达90%左右,临床上最常用的给药方式为1日2次，临床医生的经验是:qd不能有效地抑酸,当改为bid后可以改善症状,特别是对夜间酸突破的患者有一定的作用[2]，因此临床无需3次给药。

3.2.2药物超剂量使用在调查的处方中，这类处方共2张，如有一患者，女，48岁，消化性溃疡，给雷尼替丁胶囊，口服，0.15g×2,tid；阿莫西林胶囊,口服，0.25g×2,tid；甲硝唑片,口服,0.2g×2,tid。雷尼替丁单次口服80mg后30～90min平均Cmax为165ng/ml,单次口服给药150mg后1～3小时血药浓度达峰值，平均峰值浓度为400ng/ml,有效血浓度为100ng/ml，作用可维持8～12小时。除治疗卓-艾综合征外无需3次给药或加大剂量。剂量过大不但不能增加疗效,反而增加不良反应,如头昏、过敏性哮喘、脱发、精神异常、急性肾炎、肝功能损害、血小板减少等。

3.2.3药物不合理联用在调查的处方中，这类处方占多数。

3.2.3.1合用产生药理性拮抗如在治疗消化系统疾病伴有腹痛、腹胀时，山莨宕碱与吗丁啉合用，前者为阻断M胆碱受体的胆碱药，松弛胃肠平滑肌的作用；后者增强胃动力，可选择性地促进胃肠肌层神经丛节后的乙酸胆碱释放，从而增强胃动力，两者合用产生拮抗作用。类似实例还有：山莨菪碱片+莫沙必利片、山莨菪碱片+甲氧氯普胺片等。

3.2.3.2合用毒负作用增加如有1例40岁男性患者,胃炎,处方同时应用甲氧氯普胺和多潘立酮。两药都属于多巴胺受体拮抗剂类,作用机制基本相似,两者均能刺激催乳素分泌,合用可加重不良反应[3]。另1例30岁女性患者,十二指肠溃疡,处方先后静脉滴注阿米卡星与西咪替丁。阿米卡星属于氨基糖苷类药物,西咪替丁与氨基糖苷类具有相似的神经肌肉阻断作用,两者合用可能导致呼吸抑制或呼吸停止[4]。这是因为具有同样不良反应的两类药物合用时,不良反应相加后更为严重,因此两者应避免合用,更应避免先后静脉滴注。

3.2.3.3合用药效降低在治疗胃肠疾病处方中,较多医生未注明药品服用时间(餐前、餐时、餐后、睡前等),而药师在发药时又没有提醒患者,患者将所有的药物一起口服,导致药物之间互相影响吸收,结果欠佳。如:1例男性患者,35岁,临床诊断为胃炎,医生在处方中同时开西咪替丁片、多潘立酮片、铝碳酸镁片,均为3次/d口服,但用法用量后面未注明各自的服用时间。三药同时口服,会影响吸收,降低疗效。应根据各药的药动学特性,采取分开口服办法:多潘立酮宜饭前30min服用,西咪替丁进餐时服用,铝碳酸镁片餐后1～2h服用。类似实例有：多潘立酮片+雷尼替丁胶囊等。又如黄连素、克林霉素与乳霉生、芽抱杆菌活菌制剂合用,前者在杀死致病菌的同时也杀死后者的活菌,显然降低两药的药效。

3.2.3.4合用影响药物代谢消化系统药物中最常见的肝药酶抑制剂为西咪替丁、奥美拉唑。因此,在用上述两药时,应考虑与其合用的药物是否会被抑制代谢。如：1例39岁女性患者,荨麻疹,因联用H1受体与H2受体拮抗药可增强疗效,处方同时开具司他斯汀片与西咪替丁片。司他斯汀主要通过葡萄糖醛酸化进行代谢,其他代谢途径之一是通过肝药酶CYP3A4形成羟基化代谢产物;而西咪替丁是非选择性肝药酶抑制剂,同时也是肝药酶CYP3A4的底物,两药合用,西咪替丁会影响司他斯汀在肝脏内的代谢,使其血药浓度升高,由于司他斯汀可能引起心律失常等较为严重的不良反应,因此,两者合用应谨慎。如非病情必须,上述两药应尽量避免合用,建议可用其他肝药酶抑制作用弱的H2受体拮抗剂,如用法莫替丁、雷尼替丁,取代西咪替丁。

3.2.3.5合用影响药物排泄医生在诊治泌尿道感染患者时,处方中同时开左氧氟沙星分散片与碳酸氢钠片。而泌尿道感染必须通过口服碳酸氢钠碱化尿液来减轻膀胱刺激症状,喹诺酮类药物又是尿路感染较常选用的抗菌药物[5],同时服用两药可能产生另一种药源性疾病。碳酸氢钠可升高尿液的pH值,左氧氟沙星主要以原形自肾排泄,在尿液pH值＞7时,药物较难扩散通过肾小管细胞膜,可导致结晶尿和肾毒性,应避免合用。建议选用其他抗菌药物,如果病菌只对喹诺酮类药物敏感,可分开1～2h服用,同时大量饮水,保持24h尿量在1200mL以上,避免结晶尿的发生。

3.2.3.6消化系统药物的重复使用这类处方共有7张。

3.2.3.6.1重复应用相同成分药物如1例4个月的患儿,男,处方中同时应用金双岐片和思连康片。金双岐片的通用名为口服双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片,主要组分:长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌、促菌因子、低聚糖、脱脂乳粉；而思连康片的通用名称为口服双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、蜡样芽孢杆菌四联活菌片,主要组分:婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、蜡样芽孢杆菌。两者均含双歧杆菌活菌制剂,处方中开了金双岐片就不应再开思连康片。发生错误的原因在于医生按照旧时习惯,凭记忆书写药品的商品名称,而不知其对应的药品通用名及所含组分。

3.2.3.6.2重复应用药理作用相同药物有些医生习惯记忆药品的适应证及用法用量,而对其药理作用分类不清,不了解药品的药理作用机制,在治疗消化系统疾病过程,只是简单地将几种消化系统药物同时开出,导致重复应用药理作用相同药物。如1例35岁患者,男,胃炎,处方中同时开出奥美拉唑肠溶片+兰索拉唑胶囊。奥美拉唑和兰索拉唑同属质子泵抑制药类抑剂药,药理作用机制完全相同,两者只须取其一即可,合用不增加疗效而可能导致不良反应相加,加重患者的经济负担。类似现象还有:硫糖铝+胶态果胶铋胶囊；复方谷氨酰胺+复方铝酸铋等。

3.2.4溶媒选用不当本院急诊护士在日常工作中发现并上报药剂科:按处方要求,将奥美拉唑溶于250或500mL的5%葡萄糖注射液中,一段时间后溶液变成红色、棕褐色。药剂科查找文献后发现,应严格按照说明书要求,将奥美拉唑粉针溶于100mL的0.9%氯化钠溶液中,如果过度稀释使溶液的pH值降低,增加了溶液的不稳定性,奥美拉唑溶液可发生降解,变色呈黄色、粉红色直至黑色,此时溶液必须弃去[6]。上述问题容易被医生和药师忽视,造成溶媒选用不当。

3.2.5用药禁忌是对药物的禁忌认识不够,错误选用药物。如洛哌丁胺禁用于2岁以下婴幼儿,点评中发现有2例2岁以下婴幼儿应用此药；1例女性患者,临床诊断为红斑狼疮,由于需长期口服泼尼松片,为了防止或减轻泼尼松对胃粘膜的损伤,处方医生同时开出西咪替丁片口服，系统性红斑狼疮患者应用西咪替丁可致骨髓毒性增高,此类患者应慎用西咪替丁,建议用无骨髓毒性的同类药品,如法莫替丁取代西咪替丁。

4讨论

4.1原因导致临床消化系统药物不合理用药的原因，首先是个别临床医生对所用药物的药理机制、药物相互作用、不良反应及禁忌症，剂型剂量，用法用量等知识不够深入的了解，忽视药物的配伍禁忌，尤其是不注意药物的药动学规律。其次就是盲目追求“洋、新、贵”，舍弃价廉物美的H2受体阻断药类如雷尼替丁、法莫替丁等，选用昂贵的新一代如泮托拉唑、雷贝拉唑等，以为新、贵药物疗效好。

4.2对策一是定期对消化系统药物的应用趋势等情况进行分析，提高医师用药的有效性，减少用药的盲目性，保证用药的安全性；二是加强临床医生药学知识的培训和继续教育，定期举办了药讯和讲座，向临床医师和药师介绍药学新信息及合理用药知识；三是通过对患者的用药指导和咨询服务，提高患者对给药方案的依从性，促使患者积极配合治疗；四是通过内部网络及时通报临床用药情况。药师凭借自身专业优势做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训。

5结论

综合以上分析各点，表明我院消化系统药物是临床使用最广泛和最重要的一类药物之一,用药基本合理，但仍有少数品种存在不合理使用现象。通过本次调查，建议发挥医、护、药、检各专业所长，联手使用，以取得临床用药的最佳效果。

参考文献

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[6]朱乐亭,韩容,赵志刚.奥美拉唑注射剂使用过程中变色原因及对策[J].中国药房,2008,19(10):800.