微创小切口椎板间开窗术治疗破裂型腰椎间盘突出症

微创小切口椎板间开窗术治疗破裂型腰椎间盘突出症

郑文忠刘爱刚黄春福陈昆尤瑞金吕宏升黄

郑文忠刘爱刚黄春福（通讯作者）陈昆尤瑞金吕宏升黄令坚

(解放军180医院骨科福建泉州362000)

【摘要】目的探讨微创小切口开窗术治疗破裂型腰椎间盘突出症的疗效。方法我科近13年来采用微创小切口、有限椎板间开窗法施行腰椎间盘手术3986例，其中破裂型腰椎间盘突出578例，占14.5％。腰4－5间隙372例，腰5骶1间隙161例，腰3－4间隙35例,腰2－3间隙2例。椎间盘破裂合并椎管狭窄48例，侧隐窝狭窄26例，椎间盘破裂伴下肢不全瘫23例。结果本组无神经根和硬脊膜损伤，伤口一期愈合，腰腿痛症状消失，按nakaii分级，优良率达99.5％。结论破裂型腰椎间盘突出症手术要遵循微创外科手术技术，术前准确定位，术中采用小切口、椎板间开窗法，仔细保护硬脊膜和神经根，彻底清除破裂椎间盘组织，创伤小，出血少，术后康复快。术前准确定位，熟练的手术技巧和良好的照明设备是保障手术顺利的关键。

【关键词】小切口开窗法微创手术破裂型腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因，为骨科常见疾病，破裂型腰椎间盘突出症是椎间盘纤维环破裂髓核和纤维环经破损的后纵韧带突入椎管压迫硬脊膜和神经根引起的腰腿痛等症状。近13年来作者遵循外科微创技术，应用自行研制的小椎板挂钩显露手术视野、采用小切口、有限椎板间开窗法施行腰椎间盘手术3986例，其中破裂型腰椎间盘突出症578例，占14.5％，术中行椎板间有限开窗或扩大开窗法施行腰椎间盘手术，效果满意。

1临床资料

1.1一般资料

本组578例中男426例，女152例；年龄18～69岁，平均44岁。腰椎间盘病害位于腰4-5间隙372例，其中中央型28例；腰5骶1间隙161例，其中中央型14例；腰3-4间隙35例，腰2－3间隙2例。伴其他间隙椎间盘突出98，其中腰4-5间隙破裂伴腰5骶1间隙突出34例，腰5骶1间隙破裂伴腰4-5间隙突出56例，腰3-4间隙破裂伴腰4-5间隙突出8例。椎间盘突出合并椎管狭窄48例，侧隐窝狭窄26例，椎间盘破裂后并发下肢不全瘫23例，其中单侧下肢14例，双侧下肢9例，并发排尿困难6例。

1.2临床表现

本组病例均有慢性腰痛伴下肢酸痛病史，急性腰椎间盘破裂近期症状突然加重，行走困难，腰部侧弯，下肢乏力行走跛行，夜间难入睡，本组出现排尿困难6例，出现下肢不全瘫23例，时间久后出现下肢肌肉萎缩本组8例。有的患者剧烈疼痛后腰腿痛突然缓解后逐渐出现下肢乏力行走跛行，本组5例。慢性腰椎间盘破裂腰腿痛症状较轻，常常由于下肢乏力、行走跛行或小腿肌肉萎缩而就诊，本组25例。

1.3影像学检查

578例中腰椎X线摄片正位显示不同程度侧弯，过屈位显示病变间隙不同程度前窄后宽。椎间盘髓核和纤维环经破损的后纵韧带突入椎管时CT检查显示突出椎间盘边缘不光整、突入椎管的椎间盘组织大小、形状CT值不等，硬脊膜和神经根受压情况。MRI检查可清楚显示破裂椎间盘向上、向中或向下脱入椎管的形态以及硬脊膜和神经根受压变形。

1.4治疗方法

（1）急性破裂型腰椎间盘突出术前给予消炎、脱水和神经营养药物治疗，静脉滴注青霉素和甘露醇、能量合剂，肌肉注射维生素B12注射液。（2）手术前在C型臂X光机下定位，准确标记病变椎间盘在腰背部体表位置，并用龙胆紫标记椎间隙位置。（3）手术方法患者俯卧位，手术床腰部隆起，胸部和臀部降低，术中以定位点为中心作一2－3cm切口，紧靠棘突用电凝刀切断骶棘肌附着点，剥离椎板，显露上、下部分椎板和椎板间隙，清除椎板间隙和上下椎板处软组织，用骨凿在上位椎板下部先弧形凿断后侧皮质，剥离椎板前黄韧带，再凿断椎板下部骨质并取出凿断的下部椎板，用手指触摸下位椎板上缘，用骨园凿凿除下位椎板上缘和外侧壁少量骨质，连同黄韧带上拉，用神经根剥离子伸入黄韧带前方拔开硬脊膜沿上位椎板残缘切除黄韧带，避免硬脊膜、神经根和硬膜外血管损伤，如椎管狭窄可适当扩大开窗。用指尖伸入椎管了解突出椎间盘大小、神经根大体走向，先取出可见游离椎管的破碎椎间盘组织，用神经根剥离子由外向内轻柔拔开硬脊膜和神经根，如果神经根剥离困难应扩大开窗，显露并取出突入椎管的椎间盘组织，剥开椎间盘表面血管防止损伤，在后纵韧带裂口处翻开后纵韧带，在后纵韧带下圆锥形切除椎间盘，用髓核钳掏除变性椎间盘，如为中央型突出，用侧偏型髓核钳掏除中央和对侧变性椎间盘，用指尖伸入椎管了解是否尚有游离椎管的椎间盘碎块，硬脊膜和神经根前方是否有局限性隆起，冲洗创面，椎间隙置庆大霉素8万U，置入引流管连接尿袋，逐层缝合切口。

1.5治疗结果

本组手术无神经根和硬脊膜损伤，术后第2天出现脑脊液漏8例，采取头低足高位3－5天，切口均一期愈合。按nakaii分级，优：症状和体征完全消失，恢复原工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛及下肢酸痛，休息后症状消失，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，有轻度腰痛或下肢不适，只能从事轻体力劳动。差：症状和体征无改善。其中优548例，良27例，可3例（椎间盘突出伴双侧下肢不全瘫时间较久双侧下肢肌力未完全恢复），优良率99.5%。

2讨论

2.1腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因

突出椎间盘压迫硬脊膜和神经根，引起腰腿痛，重则严重影响患者学习、工作和生活。急性破裂型腰椎间盘突出，后纵韧带突然破损，髓核和纤维环经后纵韧带裂口突然脱入椎管直接压迫硬脊膜和神经根，引起下肢剧痛，患者行走和入睡困难，如果椎管狭窄，过多的椎间盘组织造成硬脊膜和神经根严重受压，可引起下肢不全瘫痪，本组23例。有的后纵韧带未破裂椎间盘组织向下突入神经根管，造成神经根管狭窄，神经根严重受压，下肢剧痛或下肢瘫痪，本组14例，需要及时手术治疗。总结普通型腰椎间盘小切口手术的经验基础上，破裂型腰椎间盘我们采用小切口、有限椎板间开窗的方法，采用自己研制的小椎板拉钩显露手术部位，剥离硬脊膜和神经根遵循微创外科技术，施行破裂型腰椎间盘手术578例。术后随访效果满意，未发生腰椎不稳而滑脱。

2.2术前诊断

（1）临床症状:腰腿伴一侧或双侧下肢疼痛史，突然下肢疼痛加剧或者剧痛后疼痛减轻，神经根严重受压时出现下肢不全瘫痪。（2）体征:腰部压痛和叩击痛，直腿抬高试验阳性，有的肌力减退、行走跛行。（3）影像学检查:椎间盘组织经破损的后纵韧带突入椎管时CT检查显示突出椎间盘边缘不光整、突入椎管的椎间盘组织大小、形状CT值不等，硬脊膜和神经根受压情况。MRI检查显示破裂椎间盘向上、向中或向下脱入椎管的形态以及硬脊膜和神经根受压变形。根据病史、体征和影像学检查，可以明确诊断。

2.3治疗体会

（1）急性破裂型腰椎间盘组织压迫硬脊膜和神经根重，神经根严重水肿，敏感性高，急性破裂型腰椎间盘突出者术前应给予输青霉素消炎，因为青霉素能够通过血脑屏障而达到神经根处，静脉滴注甘露醇治疗3－5天，减轻神经根水肿，镇痛治疗缓解患者疼痛，减少神经根敏感性，有利术中手术操作。（2）术中体位破裂型腰椎间盘突出腰腿痛症状重，尤其伴中央型突出，手术时患者难平俯卧，麻醉后手术床采用下肢与头、胸部低俯卧位，以缓解腰腿痛。（3）破裂型腰椎间盘组织突入椎管向后将硬脊膜和神经根向后推移，开窗时要小心先凿除上位椎板的下部分，再凿断下位椎板的上部分，然后用血管钳夹住凿断的下位椎板骨质提拉黄韧带，用神经根剥离器拨开硬脊膜和神经根，再切除黄韧带，避免损伤硬脊膜和神经根，尤其病程长患者可能出现黄韧带与硬脊膜粘连，应小心分离粘连。（4）椎板间开窗后先用指尖触摸椎间盘组织和神经根，了解神经根大体走向，神经根显露清楚后先把游离的椎间盘组织取出，再用神经根剥离子将神经根和硬脊膜向内拨开，显露后纵韧带裂口并切除突出椎间盘。切突出椎间盘采用圆锥状环切，多保留后纵韧带，以利术后韧带修复，恢复原有解剖结构，有利脊柱稳定性，防止腰椎不稳，通过后纵韧带环切口伸入髓核钳淘取变性椎间盘。本组经过5年以上随访250例，X线腰椎过伸、过屈位摄片显示椎体稳定，无滑移。破裂腰椎间盘有时多块组织游离入椎管，应仔细寻找，有时一条小粹丝可拖出大碎块，以免遗漏，可反复用手指尖或软神经根剥离子探查，了解硬脊膜和神经根前方、椎管中间、神经根管是否尚有椎间盘粹块，用髓核钳在后纵韧带前紧靠椎体钳夹椎间盘粹丝，可把向下突入后纵韧带前方和神经根管前方椎间盘粹块夹出，本组63例有一大块椎间盘组织突入椎管尚有小块椎间盘组织突入硬脊膜或神经根前、后方，因此术中要反复使用手指尖探查，才能发现残余的椎间盘组织。

2.4术后治疗与康复训练

破裂型椎间盘突出症椎间盘组织压迫硬脊膜和神经根重造成神经损伤，术中剥离造成硬脊膜和神经根牵拉，术后可能出现小腿肌力减退，应给予脱水、神经营养药物治疗，帮助神经功能恢复，手术后指导患者行直腿抬高和双下肢肌肉活动，防止下肢肌肉萎缩，以利下地行走，术后1周在腰围保护直立行走，切口愈合2周后积极指导患者腰背肌锻炼，防止腰部扭伤，以利患者更快康复和恢复工作。

参考文献

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