宽QRS波心动过速院前诊断及鉴别诊断35例分析

宽QRS波心动过速院前诊断及鉴别诊断35例分析

周国忠1李长龙1李雪梅1钱传云2

周国忠1李长龙1李雪梅1钱传云2（通讯作者）

（1云南省急救中心急救科650051）

（2昆明医科大学第一附属医院急诊科650001）

【摘要】目的探讨院前宽QRS波心动过速的心电图特征、诊断及鉴别诊断，为院前急救中宽QRS波心动过速的诊断提供参考。方法对笔者所在急救中心2011年01月-2013年05月出诊期间35例宽QRS波心动过速病例资料进行回顾性分析，总结其心电图表现、随访并文献复习。结果35例宽QRS波心动过速病例中有27例诊断阵发性室性心动过速，6例为室上性心动过速伴完全性右束支阻滞，1例为短阵房性心动过速伴完全性右束支阻滞，1例为心房颤动伴预激综合征。结论在院前急救中最常见的宽QRS心动过速为阵发性室性心动过速，其次为室上性心动过速伴完全性右束支传导阻滞，其他类型比较少见。

【关键词】院前宽QRS波心动过速鉴别诊断

【中图分类号】R540.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0026-02

宽QRS波心动过速(wideQRScomplextachycardiaWCT)是院前急救工作中最为危重的心律失常之一，也是我们急救医生面临的难点，如不明确诊断和及时治疗，可能会导致室颤等严重后果。本文收集了云南省急救中心自2011年01月～2013年05月院前诊断及治疗的宽QRS波心动过速病例35例，现报道如下。

1.临床资料

1.1研究对象

本研究纳入2011年1月～2013年05月云南省急救中心院前诊断及治疗的宽QRS波心动过速患者35例，入选标准为心室率≥100次/分，QRS时限≥0.12秒。以上人选患者病历及心电图资料完整，其中男性24例，女性11例，年龄21～94岁，平均年龄（66.55±18.90）岁。其既往病史及原发病包括患器质性心脏病者29例（82.85%），其中有类似心律失常发作史者4例（11.43%），既往无疾病者6例（17.14%）。

1.2临床表现

35例患者都有心悸、心慌症状，其中10例以呼吸困难为主要症状，6例主诉为恶心、呕吐为主诉，3例主诉为晕厥，1例为Ⅲ度房室传到阻滞室性逸搏推注阿托品后发生宽QRS波心动过速。

1.3诊断及治疗

所有患者均作12导联心电图检查，持续心电监护；院前宽QRS波心动过速首先考虑室速，药物治疗首先利多卡因，酌情应用胺碘酮及普罗帕酮。

1.4结果

35例中有27例诊断室性心动过速（77.14%），6例为室上性心动过速伴完全性右束支阻滞（17.14%），1例为短阵房性心动过速伴完全性右束支阻滞（2.86%），1例为心房颤动伴预激综合征（2.86%）。合并临床诊断中26例诊断冠心病，4例为肺心病，2例为乌头碱中毒。治疗上运用利多卡因后有27例恢复窦律，复律时间为15s-13min。有8例用胺碘酮或普罗帕酮后复律。

2.讨论

宽QRS心动过速是指QRS波时限≥0.12s的心动过速，它是包含了多种发病机制，起源部位和治疗原则均不相同的心动过速，可分型为：(1)阵发性室性心动过速；(2)室上性心动过速伴束支阻滞及差异传导；(3)快速房性心律伴预激综合征或差异传导；(4)逆向型房室折返性心动过速[1]。宽QRS心动过速中据文献报道有80%以上为室性心动过速[2]，根据以上统计在院前急救中遇到宽QRS心动过速最多见为阵发性室性心动过速，其次为室上性心动过速伴完全性右束支阻滞，房颤伴预激综合征亦有出现，其他类型少见。所有类型中最危险最易引发血液动力学改变及室颤的就是室性心动过速，宽QRS波心动过速的鉴别诊断实际上可以等同于室性心动过速的鉴别诊断。

室性心动过速频率多数在150～200次/分，很少超过180次/分，如果频过快，室上性心动过速或者1:1下传的心房扑动的可能性大。室性心动过速频率多规则或稍有不规则，心室律绝对规则时多考虑室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异传导，心室律绝对不规则的考虑房颤伴预激综合征或差异传导。

房室分离、心室夺获及室性融合波是诊断室速的确切标准，但是多数室性心动过速不容易找到典型的房室分离、心室夺获及室性融合波。QRS波群的宽度越宽室速可能性大，当心动过速呈右束支阻滞型，QRS波时间>140毫秒；心动过速呈左束支阻滞型，QRS波时间>160毫秒时多为室性心动过速[3]。额面心电轴极度右偏（-90º～-180º即无人区电轴）时绝大多数为室性心动过速，约10％的室性心动过速属于无人区电轴。左束支阻滞型心电轴右偏(+90º～+180º)支持室性心动过速。

胸导联V1-V6主波均为正向波时绝大数为室性心动过速，均为负向波时几乎可以肯定是室性心动过速。V1-V6均无RS型（包括Rs、rS、RS型），而呈QR、R、QS或qR型，诊断为室性心动过速。如果有RS型，且RS时间大于0.10秒为室性心动过速。当心动过速呈RBBB型时，V1导联呈R型、qR型、RS型、Rs型、Rsr’、Rr’型、QR型或V6导联呈rs型、Qs型、QR型、Qrs型支持室性心动过速。V1导联QRS波呈“兔耳”型(宽大的QRS波顶峰有明显切迹)者仅见于室性心动过速。表现为LBBB型时多为室性心动过速。尤其V1导联出现宽r波(>30ms)，S波降支有顿挫，V-导联r波起点至s波的最低点时间>60Ins，提示室性心动过速，也有人发现，起始“r”波的高度大于窦性心律时，也提示室性心动过速。V1导联呈QR型、QS型、QRS或Rr型，均支持室性心动过速。

宽QRS波群与原发室性早搏的形态相近提示为室性心动过速。窦性心律时有束支传导阻滞，且QRS波形与宽QRS波心动过速相同，支持室上性心动过速伴束支传导阻滞。若宽QRS波心动过速时电轴及QRS波形态较原窦律时发生明显变化，支持室性心动过速。窦性心律时有预激综合征表现，且预激波方向与宽QRS波心动过速初始向量方向一致时，支持室上性心动过速伴预激综合征，激动经旁道顺传心室。室上性心动过速伴束支阻滞在复律后一般仍然为束支阻滞图形，但是右束支阻滞可以在复律后消失。

结合病史及临床症状，老年人伴有器质性心脏病的多考虑室性心动过速，尤其是已诊断或者怀疑心肌梗死的病人并发宽QRS波心动过速时多考虑室性心动过速。中毒病人尤其是有心脏受累时多考虑室性心动过速。伴血液动力学障碍的多考虑室性心动过速。

在院前急救中对于QRS波形态为典型完全性右束支阻滞图形的心电图要考虑为室上性心律，对于既往有阵发性室上性心动过速、心房颤动及预激综合征的病人也考虑有室上性心律可能。治疗上考虑室性心动过速时使用利多卡因，有效率在80%以上[4]。对于考虑其他类型或者诊断有疑问时首选胺碘酮或者普罗帕酮，心房颤动伴预计综合征的病人禁止使用地高辛类药物，对于考虑室性心动过速应用利多卡因无效时可考虑有室上性心律可能，加用胺碘酮或普罗帕酮。

宽QRS波心动过速尤其是室性心动过速多由器质性心脏病引起，室性心动过速一般不会无故发生，尤其是考虑有急性心肌梗死可能，要及时复查心电图。35例病例中有2例随访诊断为无痛性急性心肌梗死。宽QRS心动过速的危险之处在于心室肌收缩不规律、时限增加，容易血流动力学阻碍。QRS波时限越宽、心室率越快时越容易引发血液动力学障碍[5]。所以无论属于何种类型的宽QRS波心动过速，关键在于监测血压变化。

心电图是院前急救中最有效的检查手段之一，在院前急救工作中对于年龄超过50岁尤其是既往有冠心病的病人常规行心电图检查，有胸痛、心悸、呼吸困难、晕厥、呕吐等症状及中毒、休克的病人，更要提高警惕，及时行心电图检查。

参考文献

[1]蒋小燕，张进军，等.北京市276612例院外急救病例分析.中国急救复苏与灾害医学杂志.2011.6（2）：129-130.

[2]KorhonenP,HusaT,TieralaIetal：QRSdurationinhigh-resolutionmethodsandstandardECGinriskassessmentafterfirstandrecurrentmyocardialinfarctions.PACE,2006,29(8):830.

[3]中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会等.胺碘酮心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志，2004，32(12)：1060.

[4]丁燕生.宽QRS波群心动过速的分类[J].临床心电学杂志，2004，13(4)：239—240.

[5]AHA.ThemostImportantChangeintheInternNationalECGandCRPGuiderline.Circulation，2000，102(supple1)：112.7.