脾切除门奇断流术中附加自体骨髓细胞移植治疗肝硬化的临床研究

脾切除门奇断流术中附加自体骨髓细胞移植治疗肝硬化的临床研究

陈亮张伟朱宇葛明刚

陈亮张伟朱宇葛明刚（四川省遂宁市中心医院四川遂宁629000）

【摘要】目的观察脾切除门奇断流术中附加自体骨髓细胞移植自体骨髓细胞移植对肝硬化的治疗效果。方法选取需行脾切除门奇断流术治疗的60例肝硬化门静脉高压症患者，其中30例于术中经肝固有动脉输注自体骨髓干细胞，而对照组30例经肝固有动脉只输注等量生理盐水。分别在术后第1、2、4周复查肝脏功能，观察实验室指标，临床症状、住院时间、不良反应等情况。结果治疗组恢复快，治疗组平均住院天数(11±2)天，对照组平均住院天数(14±5)天，平均住院天数明显低于对照组。治疗组30例手术相关术后并发症共6例(20%)；对照组13例(43.3%)。治疗组明显低于对照组。术后第1周，两组血浆纤维蛋白原都升高，但治疗组升高更明显,两组总胆红素水平在术后一周下降，但治疗组下降明显，治疗组由术前(37±15)μmol/L降至(22±17)μmol/L，对照组由术前(35±16)μmol/L降至(28±12)μmol/L。术后第4周丙氨酸转氨酶、总胆红素、白蛋白和凝血酶原时间：治疗组分别由(68±54)U/L、(20±25)μmol/L、(32±4)g/L和(17±3)s变为(37±18)U/L、(19±9)μmol/L、(39±6)g/L和(14±2)s；对照组分别由(65±51)U/L、(22±23)μmol/L、(35±4)g/L和(18±4)s变为(47±37)U/L、(19±42)μmol/L、(35±4)g/L和(18±4)s；治疗组优于对照组(p＜0.05)。结论脾切除门奇断流术中附加自体骨髓细胞移植治疗肝硬化有利患者术后恢复及改善肝功能血清学指标。

【关键词】肝硬化干细胞移植脾切除门奇断流术

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0082-03

脾切除门奇断流术是治疗肝硬化门脉高压症的常用治疗方法，虽能缓解脾功能亢进、食道静脉破裂出血等肝硬化的并发症，并且对肝功能一定程度改善[1]。但不能从根本上逆转肝硬化进程，为研究脾切除门奇断流术中附加自体骨髓细胞移植治疗肝硬化的临床效果，我们采取了随机对照的方法对此进行了临床研究。

1材料和方法

1.1一般材料

本研究是经过有关部门批准，医院道德理论委员会讨论通过，告知患者及家属并签字同意后进行的。2008年4月～2010年10月在四川省遂宁市中心医院接受脾切除、门奇断流的肝硬化患者共104人，我们选择了合符条件的60例进行临床研究。纳入标准：肝硬化门脉高压、脾功能亢进患者，肝功能child-pugh分级B级，有食道静脉破裂出血病史，或胃镜证实胃底食道静脉重度曲张。排除标准：(1)年龄<18岁或>70岁；(2)乙肝以外的其它原因引起的肝硬化；(3)严重的心、肾疾病以及高血压、糖尿病等患者；(4)HIV感染者；(5)正在接受过干扰素，贺普丁等抗病毒治疗者；(6)合并肝癌或其它恶性肿瘤者。(7)术前合并有门静脉系统血栓者。其中女性18例，男性42例，年龄22～67岁，平均年龄47.4岁，采取随机数字表随机分为治疗组和对照组，每组30例，两组年龄构成、性别、肝功能Child-Pugh分级及手术时间均无统计学差异(p>0.05)。两组均行脾切除门奇断流术，完成该手术后用穿刺肝固有动脉，治疗组注入制备好的自体骨髓干细胞液10ml，对照组注入生理盐水10ml，两组围手术期处理及临床研究期间的其他治疗均基本相同。

1.2移植通道的建立

在完成脾切除门奇断流手术等相关操作后，寻找肝固有动脉，在其分出胆囊动脉后以及其分出左右肝动脉前分出长约0.5cm肝固有动脉，用标记线牵引备用。

1.3骨髓干细胞采集及分离和注入

治疗组在行门奇断流术前当天，取髂前后上棘共四个点以上为穿刺点，在无菌条件下，以18号骨髓穿刺针穿刺，抽取骨髓200ml，然后采用负筛选法进行骨髓干细胞的体外分离及纯化，生理盐水稀释为10ml的干细胞液用低温保温桶送手术室，经已经穿刺成功的肝固有动脉立即注入（5号针头），分离至注入时间不超过1小时。对照组在完成脾切除门奇断流手术等相关操作后按要求分离出肝固有动脉用同样型号的针头穿刺并注入10ml的生理盐水。注射完毕后用热盐水轻压穿刺点止血。

1.4疗效评价

1.4.1一般情况、不良反应

观察包括患者精神、食欲、体力、睡眠、腹水、有无皮疹、肝区疼痛等情况。

1.4.2住院时间

观察所有实验对象的住院时间，伤口愈合，能正常饮食、活动，无严重并发症者均办理出院。

1.4.3肝功能指标

术后1、2、4周分别复查ALT、TBIL、PT、FIB及ALB等指标。

1.5统计学处理

数据以均数±标准差(x-±S)表示，其中一般情况中的性别构成、肝功能Child-Pugh分级、营养状况、手术方式等采用x2检验。同一病人治疗前后比较采用配对t检验，方差不齐者采用秩和检验。用SPSS17.0软件分析。

2结果

2.1一般情况与不良反应

所有病例术后均未出现皮疹、肝区疼痛、术后出血等不良反应。术后食欲、体力、睡眠、腹水、精神状态等情况治疗组优于对照组。其中治疗组腹水减少及下肢浮肿减轻30例(100％)；食欲改善、体力好转27例(90％)；腹胀减轻28例(93．3％)。对照组腹水减少及下肢浮肿减轻27例(90％)；食欲改善、体力好转25例(83.3％)；腹胀减轻27例(90％)。在随访中，彩色B超发现门静脉系统内不完全性血栓形成13例，其中门静脉主干血栓形成3例，治疗组门静脉系统内不完全性血栓形成5例,门静脉主干血栓1例；对照组门静脉系统内不完全性血栓形成8例,门静脉主干血栓2例，多数患者无任何自觉症状，门静脉主干血栓形成者有发热、腹胀等症状，经抗凝、溶栓等处理均痊愈。结果见表2-1:

表2-1脾切除门奇断流术中ABMSCT治疗组和对照组术后一般情况及不良反应

由表1可知，治疗组和对照组中，在脾切除门奇断流术术后无论腹水、浮肿、腹胀等症状都有病例得到了不同程度的改善，其中治疗组改善例数明显多于对照组。治疗组和对照组均在术后出现了门脉不完全栓塞和门脉主管血栓病例，但治疗组明显少于对照组。

经过随访，治疗组30例手术相关术后并发症(包括肺部感染等在内)共6例(20%)；对照组13例(43.3%)。治疗组明显低于对照组。

2.2住院时间

治疗组平均住院天数(11±2)天，对照组平均住院天数(14±5)天。治疗组优于对照组(p＜0.05)。

2.3肝功能指标的变化

所有实验对象均在术前查肝功能指标：血浆纤维蛋白原、ALT、TBIL、ALB、PT。手术后分别在术后第1、4周复查分别对肝功能指标：血浆纤维蛋白原、ALT、TBIL、ALB、PT。结果见下图表2-1到2-5。

由图表1-5可知，实验组和对照组在行门奇断流脾切除术后肝功能都有所改善，ALT、TBIL、PT都有所下降，治疗组较对照组下降明显；血浆纤维蛋白和Alb均有所升高，但治疗组较对照组升高明显。

试验前分别对实验组和对照组组间肝功能指标血浆纤维蛋白、ALT、TBIL、ALB和PT进行配对样本均数的t检验，结果差异均无统计学意义(p>0.05)；对术后治疗组和对照组各项指标分别采用配对样本均数的t检验，差异均有统计学意义(p＜0.05)，治疗组优于对照组。

3讨论

肝硬化门脉高压症(PHT)是指门静脉压力增加(＞15mmHg)，门静脉系统血流受阻和或血流量增加，伴侧支循环形成的一组临床综合征，是肝硬化最严重的并发症之一。研究发现，肝细胞端粒缩短导致肝细胞复制减弱是肝硬化肝细胞丢失，肝功能恶化的主要原因之一。因此，肝细胞的再生对肝硬化的修复有着重要的作用。有研究证实，骨髓源性干细胞(bonemarrowstemcell，BMSC)的卵圆细胞是肝细胞的重要肝外来源[2,3]。骨髓干细胞在特定环境下可分化成可进一步迁移并分化为肝细胞和胆管细胞的肝干细胞及肝细胞，从而参与肝结构和能的修复和重构[4]。有大量研究表明，骨髓源性干细胞经诱导后产生的肝细胞可很好地补充受损肝细胞，进而恢复肝脏的功能。

通过本次研究证明了自体骨髓细胞移植对于脾切除门奇断流术有很好的辅助作用，有利患者术后恢复及改善肝功能血清学指标。单纯的门奇断流加脾切除术是术后并发症发生率高，如丁兆武等[5]报道术后近期严重并发症发生率为22.7%。本实验经过随访手术近期效果，治疗组30例手术相关术后各种并发症(包括肺部感染等在内)共6例(20%)，无严重术后并发症发生；对照组13例(43.3%)。治疗组明显低于对照组，也明显优于其他报道中的术后严重并发症发生率。治疗组术后肝功指标恢复优于对照组，也优于其它单纯门奇断流脾切除术报道中的指标。然而我们在自体骨髓细胞移植治疗肝硬化以及终末期肝病任然有很长的路要走。首先肝硬化的病理学基础是纤维组织的广泛增生和肝小叶结构的严重破坏，自体骨髓细胞移植通过直接或间接的方式促进干细胞再生，但对肝纤维化的作用报道却大相径庭[6-9]。自体骨髓细胞移植后新生的干细胞仍然生长在组织结构紊乱的肝脏内，无法彻底逆转肝硬化的进程。其次，自体骨髓干细胞移植自身技术上不完善，现有移植方法存在众多缺陷，其促进肝细胞再生和移植纤维化的生理机能还未能真正为人所知。但无论如何我们都相信，干细胞移植将代替肝移植，在肝硬化等肝脏疾病的治疗中发挥巨大作用。

参考文献

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基金项目：四川省卫生厅科研资助项目：自体骨髓干细胞移植在肝胆外科围手术期的临床运用（100579）。