颅脑损伤外科护理

颅脑损伤外科护理

韩丽

韩丽（大兴安岭地区图强林业局职工医院165301）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）11-0344-03

【关键词】颅脑损伤外科护理

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

脑损伤依暴力作用于头部的方式分为直接损伤、间接损伤、旋转损伤，直接损伤是暴力直接作用于头部引起的损伤；间接损伤是暴力作用身体的其他部位，然后传导至头部造成脑损伤；旋转损伤是外力作用方向没有通过“头部轴心”，使头颅沿着其他轴线作旋转运动(即以纵轴线左右旋转或以两耳孔水平轴向前或向后旋转)而引起脑损伤。

脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后发展又分原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者主要有脑震荡、脑挫裂伤；后者主要有脑水肿和颅内血肿。

【护理诊断及护理计划】

(一)潜在并发症颅内感染

颅内感染与颅底骨折伴脑脊液漏、漏液逆流等因素有关。

预期目标

1.近期目标脑脊液漏出量逐渐减少，无发热及白细胞增高。

2.远期目标脑脊液漏停止，无感染发生。

护理措施

1.病情观察

(1)明确是否有脑脊液外漏可将漏出液滴于吸水纸上，如在血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈，且被脑脊液浸湿的手帕没有被鼻涕或组织渗出液浸湿的那样干后会变硬的现象，即可确认有脑脊液外漏，或行RBC计数与周围血液比较是否被稀释以明确诊断。有时颅底骨折虽伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜仍完整时，脑脊液可经咽鼓管流至咽部被伤员咽下，故应观察并询问伤员是否经常有腥味液体流至咽部引起吞咽。

(2)观察体温及白细胞计数体温每6h1次，至脑脊液漏停止后3d，若体温异常，及时送检血常规，注意白细胞计数的变化，及时告诉医生，查找原因进行处理。

2.处理措施①抬高床头20°～30°，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口，为防止复发，此位至漏停后3～5d；②枕上垫无菌巾，随时更换浸湿的敷料，保持清洁、干燥、无污染；③及时清除耳鼻污垢，用生理盐水棉球擦洗，酒精棉球消毒；④漏侧外耳道、鼻前庭放无菌松软干棉球，浸透要及时更换，观察和记录24h脑脊液漏出量(每球约1ml)和性质；⑤耳鼻严禁堵塞、冲洗、滴药，鼻漏禁插胃管和经鼻吸痰等；⑥嘱病人勿挖耳、抠鼻，也不可用力擤鼻涕、屏气、咳嗽、喷嚏、用力排泄等，以免颅内压骤然升降使空气逸人颅内，引起外伤性气颅或感染；⑦因口腔与颅内有缝隙相通。须加强口腔护理，每日2～3次。

重点评价

1.脑脊液漏出量是否逐渐减少或停止。

2.病人是否伴有发热、白细胞增高。

(二)昏迷

昏迷与中重度脑挫裂伤、脑干损伤、脑血肿、脑疝等有关。

预期目标生命体征稳定，意识逐渐恢复，并发症被控制或治愈。

护理措施

1.保持正确体位抬高床头20°，将伤员置于侧俯卧位，防止舌后坠阻塞气道，让口角处于稍低位，使唾液自然引流。上面一侧的肢体需以枕垫支托，以免妨碍呼吸。枕头厚薄合适，保持头与脊柱的中线在同一直线上，头部仰俯或侧屈均会影响呼吸道通畅及颈静脉回流，不利于降低颅压，防止再次损伤可加放床栏。

2.准确记录病情变化(好转／恶化)观察睁眼运动和运动功能，GCs评分标准，注意对声音的定向力，对其言语的反应，观察呕吐反射和角膜反射有无变化。需要约束时，让病人保持舒适的卧位，使用约束方法时须小心谨慎，因为约束会导致病人焦虑不安，颅内压增高。

3.预防压疮定时翻身，除尾骶、足跟等好发部位外，更要注意头部，手术后头部有敷料包裹常容易被忽略。高热、消瘦者伤后初期常需每小时翻动，而长期昏迷情况较好者可适当3～4h翻一次。昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以溺床，注意随时更换床单。

4.导尿和留置尿管导尿和留置尿管极易导致尿路感染，尽量少用，留置过程中应定时放尿以保留膀胱贮尿功能，并在每次放尿时告诉病人，帮助他用手轻压膀胱区加速尿液排放，训练定时排尿功能。在使用强力脱水剂期间，应缩短放尿间隔，晨、晚间护理时注意清洗龟头及冠状沟或大小阴唇间的积垢。

5.预防脑水肿颅脑损伤初期都有不同程度的水、钠潴留，为减轻脑水肿、肿胀反应，伤后24h禁食，使之处于相对的生理性脱水状态，3d内严格按医嘱补充液体种类和量，并记录出入水量，使用脱水利尿药物时，需观察有无低钾征象。

6.预防畸形和角膜损伤昏迷病人的挛缩畸形出现较早，尤其是小肌肉、小关节。开始就应每日2～3次作四肢被动活动，保留关节功能。作好五官护理，眼睑闭合不全者，给予眼膏保护，无需随时观察瞳孔时，可用纱布卷压住上睑，甚至行眼睑缝合术，以防暴露性角膜炎。

7.防止便秘不可用力排便，必要时给予轻泻剂或低压低流量灌肠；预防并控制癫痫病发作，按时给予抗癫痫药。

8.营养支持。

重点评估

1.意识、生命体征、眼征、肢体运动等动态变化。

2.有无压疮、尿潴留、便秘、体液失衡等并发症。

(三)有窒息的危险

窒息与误吸、不能自主排痰有关。

预期目标

1.近期目标保持呼吸道通畅，无缺氧。

2.远期目标原发病好转或治愈，无肺部感染。

护理措施

1.取低半卧位或侧卧位，头偏向一侧，保持口腔向下，口腔内放入口咽通气管。

2.随时清除口腔内分泌物或呕吐物。

3.凡呼吸道分泌物多而不能自主排痰者，应及时作气管切开，其护理措施如下。

(1)置病人低半卧位或侧卧位，头、颈、身、躯干保持在同一轴线上，定时更换体位，呕吐者以侧卧为主，体位不宜变动过多。

(2)室内温度20℃左右，湿度60％左右，定时紫外线消毒，注意通风，保持空气新鲜。

(3)床旁置无菌换药盘(内备气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用品等)、吸引器、氧气等。

(4)充分吸痰，吸痰前翻身叩背部，痰液黏稠可滴人1％碘化钾，生理盐水或0.35％γ-糜蛋白酶，吸痰时要动作轻柔，应旋转吸痰管吸痰，防止吸引力过大或动作过猛，吸痰管插入深度约20cm，每次吸痰时间不宜超过15s。

(5)加强无菌技术管理，口腔护理每日2次，更换气管切口敷料每日1次，若污染应及时更换，消毒气管套管内管3～4次。雾化吸入每日2次，气管套管口保持以双层温湿消毒纱布覆盖，吸痰用品每日消毒一次，吸痰导管宜吸1次换1条。

(6)气管内可滴抗生素(青霉素40万u，链霉素0.6g加水至10ml)定期作痰培养及抗生素敏感实验，再选用抗生素经气管内滴人，用庆大霉素4万u、γ-糜蛋白酶5mg、必嗽平4mg混合雾化吸入，效果更好。

(7)严格观察肺部症状体征，意识恢复后堵管24h，无呼吸异常方可拔管。

重点评价

1.呼吸道是否通畅，有无缺氧。

2.呼吸道有否感染症状、体征。

(四)营养失调

营养低于机体需要量与不能正常进食有关。

预期目标

1.近期目标维持热量、蛋白、维生素等基本营养素供给和氮平衡。

2.远期目标原发病好转或治愈，恢复正常进食，体重增加。

护理措施

1.昏迷病人一般禁食3～5d后开始插胃管鼻饲，其措施如下。

(1)先鼻饲试餐2～4次，以糖水为佳，如无不良反应，方可正常鼻饲高热量、高营养的流质。

(2)制定每日的食谱，确定机体所需的热量、蛋白质等。在调配鼻饲饮食时应考虑高热、呕吐、出汗、呼吸紊乱和长期脱水、激素治疗诸因素对机体水、电解质的影响。

(3)灌食前将病人头部抬高，先回抽胃液后方可注入，灌注量每次以150～200ml为宜，速度以每分钟30～50ml为宜，灌食后不要立即翻身吸痰。

(4)如发现病人呕吐咖啡色胃内容物和有胃部疼痛的表现，提示有胃肠出血，应予禁食，使用止血药物，必要时行胃肠减压，并用肾上腺素2mg加冰水20ml胃内灌注，或用云南白药稀释后注入胃内，以助止血。

2.凡禁食、禁水者和鼻饲不能满足机体需要时，均可参阅第五章外科病人营养支持的护理措施。

重点评价负氮平衡是否纠正；消化吸收是否正常。

(五)有意外损伤的危险

意外损伤与惊厥、抽搐、癫痫发作、躁动、感觉障碍、眼睑闭合不全、脊髓手术等有关。

预期目标

1.近期目标无意外损伤发生。

2.远期目标骨、关节、肌肉、眼等功能康复顺利。

护理措施

1.保持床单位平整、清洁、干燥，床边准备开口器、通气导管、吸引器、氧气等急救物品，将红灯放于病人易拿到的位置。

2.对经常发生癫痫的病人，应嘱其卧床休息，护理人员应经常巡视，晚间加床栏，协助病人满足生活需要。

3.有惊厥、抽搐、躁动的病人应随时置床栏。

4.有惊厥发生时保持气管通畅，及时吸痰，防止窒息和舌咬伤，保护头部，尽可能将头偏向一侧，如病人在椅子上，则轻轻将其放在地上，如病人在床上时则在床栏边放置枕头，并松开衣服。

5.注意观察惊厥、抽搐或癫痫发作的频率、持续时间和程度。

6.监测生命体征和意识状态。

7.惊厥发生后立即为病人行口腔护理和身体清洁护理。

8.对感觉障碍者，禁止使用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚。

9.眼睑闭合不全的病人，应保护角膜，清洁局部后滴眼药水或涂眼药膏，每日2-4次，并盖眼罩加以保护，也可在眼周皮下注射空气3～5nll，以利闭合。

10.颈、胸脊髓手术病人，应限制颈部活动，禁止病人做拥抱动作，翻身时要保持头颈在同一平面，切忌扭曲。

重点评价损伤因素是否能避免，生命体征有无波动。

(六)潜在并发症颅内血肿

颅内血肿与颅脑损伤、颅脑手术等继发性出血有关。

预期目标

1.近期目标生命无威胁。

2.远期目标神志清楚，生命体征稳定。

护理措施

1.伤后或术后，每15～30min测定1次生命体征，稳定后每1～2h测定1次，24～48h后酌情处理。

2.严密观察意识状态的变化，若病人意识清楚后又逐渐由嗜睡、反应迟钝进入昏迷，即“中间清醒期”，立即报告医生。

3.置有脑室引流的病人，严格按脑室引流的护理措施执行，观察记录脑脊液引流量和，性质，若引流出大量鲜血，立即报告医生处理。

4.一旦确诊颅内出血，立即建立静脉通路，按医嘱给予止血药物、脱水治疗等，同时准备再次手术止血的术前准备。

重点评价

1.意识变化是否有中间清醒期。

2.双侧瞳孔是否同等大小，生命体征是否稳定。

参考文献

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[2]蒋叶芳.重型颅脑损伤并肺部感染的原因分析及护理［J].广西医科大学学报，2000，17(3)：277278.

[3]邓婉娣.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床护理[J].护理研究,2009,23(9C):24792480