腰椎间盘突出症的外科治疗

腰椎间盘突出症的外科治疗

马建国

马建国（黑龙江省东宁县人民医院157200）

【中图分类号】R681.3+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0254-01

【关键字】腰椎间盘突出症治疗

腰椎间盘突出症指腰椎间盘退变破裂突出进入椎管内刺激或压迫脊髓、神经根、马尾神经所产生的临床症候群。

【临床表现】

1.反复发生的腰腿痛为本症的基本症状下肢疼为放射痛，沿坐骨神经走行方向放射，腰痛常发生在腿痛之前。常有腰部扭伤史，也可无明显诱因。疼痛和麻木可达小腿外侧、足背或足趾，腰3～4间隙突出，可产生向大腿前方的放射痛。咳嗽或排便时，可使疼痛加剧。卧床休息可减轻症状。

2.脊柱活动受限因疼痛使腰肌呈保护性紧张，腰部僵直、生理前凸消失。腰椎各方活动受限。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

3.脊柱侧弯畸形疼痛保护性侧弯，侧弯的方向取决于髓核与神经根的关系，如突出物位于神经根内侧，躯干一般向患侧弯。

4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有下肢放射痛。

5.受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变，有助于判断突出所在的部位。中央型椎间盘巨大突出或破裂的患者可发生大小便异常、失禁、马鞍区麻木等马尾神经损害症状。

6.直腿抬高试验阳性，双侧直腿抬高试验阳性者，提示中央型突出的可能性。由于个人体质的差异，该试验无统一的度数标准，一般为60°～70°，应两侧对比。仰卧位患侧下肢伸直，被动抬高至一定角度时出现腿或足的放射痛即为阳性。

7.Lasegue征仰卧位，患肢屈款屈膝各90°，检查者手扶足跟部，另一手置于膝关节前方，使膝关节被动伸直时，出现坐骨神经痛为阳性。

8.股神经牵拉试验俯卧位，患膝伸直位，检查者上提伸直的下肢，使髋关节过伸位，当伸到一定程度时，大腿前方股神经支配区疼痛为阳性，见于L2～L3、L3～L4椎间盘突出。

9.神经系统检查约80%的患者有感觉改变，主要为痛觉减低。L3～L4突出时，可有膝反射减退或消失，大腿前方、小腿内侧感觉减退。L4～L5突出时，小腿外侧、足背感觉减退，伸足拇趾肌力减退。L5/S1间突出时，小腿后外侧及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退。跟腱反射减退或消失。神经压迫严重者患肢可有肌肉萎缩。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重。应注意检查鞍区感觉，有否小便失控，大便秘结，性功能障碍。

【诊断】

该病的诊断必须依据：症状+体症+影像学资料。大多数腰椎间盘突出的患者，根据临床症状或体症即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：

1.腰痛合并下肢放射痛，直腿抬高试验阳性。

2.在L4～L5或L5～S1棘突韧带侧方有明显压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。

3.小腿前外侧或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减弱，患侧跟腱反射减退或消失。

X线片须拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照斜位片。间盘突出的患者常有脊柱侧弯，椎间隙狭窄，椎体边缘唇样骨质增生。X线片征象虽不能作为确诊依据，可排除骨质病变。CT、MRI可以明确诊断突出的部位、程度、类型。MRI可清晰观察椎间盘结构，硬膜及神经根受压等情况。

【治疗】

1.非手术治疗适合于年轻、初次发作或病程较短症状较轻者；经休息后症状可减轻或缓解者。影像学显示为椎间盘轻度突出，神经根及脊髓硬膜无明显压迫者。

(1)卧床休息急性期应严格卧床，避免负重劳累，常可缓解。

(2)牵引目的使椎间隙增大，减低其内部压力，以还纳或缩小突出物。牵引重量依据个体差异在7～15kg之间，一个疗程15d。

(3)推拿按摩对早期患者有较好效果，具备专业训练人员才能进行，以免加重损伤。

(4)理疗。

(5)药物应用非甾体类抗炎止痛药物，神经营养药物；中药类活血化淤，理气止痛；脱水消肿药物。

(6)皮质类固醇药硬膜外注射可减轻神经根周围的炎症粘连。从而减轻或减缓症状。常用醋酸泼尼松龙1.7ml，2%利多卡因4ml行硬膜外注射，每7～10d一次，3次为一疗程。

(7)髓核化学溶解法是将胶原酶注入椎间盘内或硬膜前间隙。使髓核和纤维环溶解，从而减轻对神经根的压迫。使用于轻度突出，没有椎管狭窄者。

2.手术方法手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者；神经损伤症状明显、广泛，肌力明显减弱，椎间盘纤维环破裂髓核突出椎管者；有马尾受压，大小便功能障碍者；合并有腰椎管狭窄症者。

手术一般采取后路椎间盘摘除术，有开窗法、半椎板切除、全椎板切除等术式，术后早期腰背肌锻炼，手术效果良好。近年来，采用显微外科技术、椎间盘镜行髓核摘除术，使手术损伤减少。还有经前路椎间盘髓核摘除术，在单纯椎间盘突出、无椎管狭窄及神经根管狭窄时，行前路间盘摘除，脊柱融合，固定牢固，疗效明确。

参考文献

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