患者术后使用自控镇痛泵的不良反应与护理干预

患者术后使用自控镇痛泵的不良反应与护理干预

何会梅

何会梅（广西来宾市人民医院骨伤科广西来宾546100）

【摘要】目的探讨一次性自控镇痛泵应用于术后病人镇痛引起不良反应的观察与护理。方法观察600例患者术后使用自控镇痛泵常规给予护理外同时实施系统，规范的护理干预。结果通过实施护理干预，合理应用自控镇痛泵可有效的减少患者发生不良反应。结论在护理过程中，护理人员不但要掌握自控镇痛泵的操作应用方法，而且还要了解其药物的不良反应，并实施必要的护理干预，确保效果和减少不良反应的发生，为患者减轻痛苦，提高患者术后生活质量。

【关键词】自控镇痛泵术后患者不良反应护理干预

手术后疼痛对患者的危害已为广大医生所共识，病人因疼痛而造成机体免疫力下降增加病人痛苦[1]。随着医学技术的发展，术后患者常使用自控镇痛泵（PatiendControlledanalgesia,PCA）控制疼痛，PCA使用方便、省力、及时、止痛效果好，临床上普遍应用，但PCA应用后会出现恶心、呕吐、尿潴留、腹胀、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒、嗜睡等一系列不良反应[2]，就其不良反应本院自2010年02月-2013年02月共观察600例术后患者使用PCA治疗过程中给予系统，规范的护理干预可以预防和减少不良反应发生并收到良好的镇痛效果，减轻了患者的痛苦。现报道如下

1.对象与方法

1.1观察对象

本组观察对象600例，男性326例，女性274例，70岁以上老人139例，12岁以下儿童49例，其中关节手外手术309例，大面积烧伤清创换药手术及整容、疤痕松解术184例，其他骨科手术107例。

1.2观察方法

1.2.1手术结束后，将镇痛泵排净空气，连接于静脉留置针或硬膜外导管上，药液以5ml/h，自动泵入即进入病人自控镇痛阶段，病人每按一次键钮可自行给药0.5ml，如果疼痛未缓解可继续按键钮多次追加。

1.2.2PCA包括四种类型：①病人自控静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主。②病人自控硬膜外镇痛(PCEA)：以局麻药为主。③皮下PCA(PCSA)：镇痛药物注入皮下。④神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主。

1.2.3配药方法：

PCIA①芬太尼20ug/kg+枢丹8mg+0.9%生理盐水至250ml。

②舒芬太尼3-4ug/kg+枢丹8mg+0.9%生理盐水至250ml。

PCEA芬太尼2-4ug/kg+枢丹8mg+布比卡因+0.9%生理盐水配成0.0625%-0.125%布比卡因250ml。

1.2.4记录术后使用PCA及不良反应症状，发生不良反应时进行护理干预，使不良反应能及时得到处理。PCA的护理干预包括：1）观察并记录应用镇痛药物后的效果，为有效调整镇痛方案和镇痛效果提供依据。2）提供相关知识：使患者对使用PCA能充分认识，减轻心理恐惧和负担。①告知病人及家属镇痛药物的使用时间及剂量要求、镇痛泵应用及自我管理方法。教会其正确使用保护镇痛装置。②告知病人翻身、活动时避免管道折叠扭曲；妥善固定，防止脱管。3）异常情况的观察和处理：若镇痛效果不佳或病人需要作镇痛剂剂量的调整，应及时与麻疹师联系；若遇脱管、断管等异常情况，应立即停用镇痛泵，同时请麻醉师会诊处理。4）并发症的观察、处理和护理：阿片类，尤其吗啡有抑制呼吸的作用；对应用此类药物的病人，应加强对生命体征的监测，尤其呼吸的频率和深度以及血氧饱和度（SPO2）的监测，警惕病人呼吸频率变慢。一旦出现呼吸抑制、心搏骤停等紧急情况，应立即报告医生，并积极配合抢救，同时请麻醉科医生会诊与抢救。

2.结果

观察600例病人术后使用PCA治疗过程中，术后1-2天66例患者有其不同程度的不良反应，其中尿潴留26例，恶心呕吐16例，腹胀3例，皮肤瘙痒5例，低血压11例，呼吸抑制感2例，嗜睡3例，经护理干预获得满意效果，无剧烈疼痛，睡眠、饮食良好，术后恢复顺利。

3.护理

3.1术前宣教

良好的心理状态可提高机体对麻醉及疼痛的耐受能力[3]，教会病人正确合理使用PCA十分必要，顾潇等[4]研究认为通过术前健康教育，可以使病人了解PCA的相关知识，明确其应用目的，在使用中能够积极配合。护理人员耐心细致的心理护理可稳定病人情绪、满足病人安全感的精神需要，增强心理舒适感，提高病人对治疗的依从性。

3.2术后护理

3.2.1管道护理

导管脱出是PCEA最常见的情况，可致术后镇痛失败，在镇痛护理中，固定镇痛管，避免脱落移位是护理关键[5]。病人返回病房后，护士要认真与麻醉师做好交接，检查导管固定情况，防止牵拉扭曲，加强巡视，进行翻身、更衣等操作要细心，防止滑脱。肖春霞等[6]的研究认为术后采用PCEA病人翻身时采用先侧后移的方法可延长硬膜外镇痛泵的留置时间，减少非计划性留置镇压痛泵的滑脱，脱管率可降至8%。对于PCIA病人要注意观察静脉针有无移出血管，针头有无阻塞，三通是否关闭等，治疗中需防止药液外渗和静脉炎的发生。

3.2.2预防压疮

病人术前紧张导致睡眠不足，术后用镇痛液降低了病人对疼痛的敏感度，加上被动体位，局部软组织持续受压导致细胞缺血缺氧、坏死，引起皮肤缺损而致压疮[7]。病情许可的情况下护士要积极鼓励病人早期下床活动，督促病人每2h翻身1次，避免局部组织长期受压，注意保持皮肤清洁和皮肤的完整性。

3.2.3恶心呕吐的护理

姚广珍[8]报道，禁食7h以上就医易引起恶心，故应尽量缩短术前术后的禁食时间，术前应用地西泮、H2受体拮抗剂可降低术后恶心呕吐发生率，术后头偏向一侧，避免呕吐物引起窒息，并按医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。临床经验告诉我们术后患者禁食6小时但可以适量喝少量温开水，因患者术前和术中禁食禁饮时间过长使体内水分不足而易口干烦躁导致导管脱落。

3.2.4尿潴留的护理

使用PCA病人最佳排尿时间为术后3h～5h，留置导尿管的病人应掌握好拔尿管的时间，一般于镇痛泵拔除后4h拔除尿管，比拔镇痛泵后即拔尿管优越[9]。詹若燕等[10]报道，术后留置镇痛泵病人拔除镇痛泵后24h拔除尿管最合适，优于拔除镇痛泵后12h拔除尿管，也优于拔除镇压痛泵同时拔除尿管。术后6h～8h未小便应给予相应处理，一般给予腹部热敷、按摩、听流水声，或用开塞露纳肛可以促进排尿，无效者可给予导尿，同时做好导尿管的护理，预防泌尿系感染。

3.2.5腹胀的护理

PCA镇痛效果好，有利于病人术后活动。护士要协助及鼓励病人多翻身及早期下床活动，以促进肠功能恢复。邓平香等[7]的报道，为尽快恢复肠功能，早日进食，可用番泻叶泡服。腹部热敷、足三里新斯的明封闭，开塞露纳肛均是促进肛门排气排便的措施。

3.2.6呼吸抑制的护理

呼吸抑制虽是最危险的并发症，但因泵内药物量较低，因而相对安全[4]。有关PCA呼吸抑制的报告提示PCA过程需连续监测呼吸，胸廓运动仅能预示中枢呼吸暂停。有学者进行持续血氧饱和度(SPO2)监测结果表明，PCA过程可能出现低氧，但它是暂时而且是可预见的[11]。呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏，应尽可能采用血氧饱和度监测。Myster等[12]在体位对低氧血症影响的研究中发现，从仰卧位到坐位或立位的体位改变能增高SPO21%～2%，对改善肺功能有益处。所以，术后12h病情稳定后，可协助病人采取半坐位与卧位交替，来减轻对呼吸的影响。术后应给予常规吸氧，加强巡视，一旦发现呼吸<10/min，要立即报告医生，夹闭镇痛泵，必要时按医嘱应用纳洛酮。

3.2.7低血压的护理

镇痛期间30min至1h监测血压、脉搏、呼吸1次，使脉搏保持在60次/min，收缩压不低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。若血压低于基础压10%，在病情允许的情况下可适当加快输液速度，当血压低于基础血压的20%，则应暂停使用镇痛泵。同时护士应指导病人或家属在用镇痛泵时追加用药最多不超过9次，防止药量过大而引起低血压[7]。

3.2.8嗜睡的护理

嗜睡是PCIA常见并发症。术后严密观察病人意识变化，轻度嗜睡对休息有益。但一定要防止中度以上嗜睡，若病人持续嗜睡，这反映病人体内镇痛药的血药深度已超过治疗需要，需立即通知医生，适当减少泵注药量，以防嗜睡而掩盖其他病情。

3.2.9皮肤瘙痒的护理

皮肤瘙痒是由于麻醉药吗啡诱发组胺释放引起，护理上要注意保持皮肤清洁，使用中性肥皂，禁用碱性肥皂，修剪指甲，避免皮肤抓伤。必要时给予抗组胺药物，如异丙嗪等，可缓解症状，严重者停用PCA。局部软组织持续受压导致细胞缺血缺氧、坏死，引起皮肤缺损而致压疮。病情许可情况下护士要协助病人早期下床活动，督促病人每2h翻身1次，避免局部组织长期受压，注意保持皮肤清洁和皮肤的完整性。

4.讨论

4.1胃肠道反应

袁海娟[13]观察104例，晁葳等[14]观察238例术后应用PCA泵病人，恶心、呕吐发生率分别为6.7%、1.26%。其主要与芬太尼兴奋延髓呕吐中枢有关。在阿片类镇痛药中加入氟哌利多，可减少恶心、呕吐的发生[15]。

4.2尿潴留

有关文献报道，尿潴留的发生率为2.1%～9.6%，分析原因主要是PCEA常使用局麻药、吗啡等，而麻醉药物可抑制膀胱括约肌的收缩，易导致尿潴留[13-14]。另外，硬膜外麻醉影响了排尿反射初级中枢，使腹肌、膈肌等收缩减弱，干扰了生理性排尿功能[16]。

4.3腹胀

有文献报道使用PCA对肠蠕动恢复有一定影响，腹胀发生率为1.76%，剖腹术使胃肠功能受到抑制，而阿片类药物亦有抑制肠蠕动的副反应[17]。也有研究认为PCIA对腹部外科术后胃肠功能恢复无明显影响[18]。

4.4低血压

是较为严重的不良反应，常见原因：①镇痛泵中的药物通过促进释放内源性组织液而扩张外周血管，引起体位性低血压，并能抑制血管运动中枢，可出现低血压[19];②术中、术后出血多，补充血容量不足;③每种麻醉和手术对循环都有抑制作用，体弱与中老年人对麻醉药物耐受力低，交感神经功能下降，导致血压下降。

4.5呼吸抑制

呼吸抑制的发生率较低，为0.79%[4]，但却是最致命的，常由于应用阿片类药物镇痛过程中对呼吸中枢产生抑制所致，麻醉药物残留也可以加重呼吸抑制，多见于年老体弱者、大手术后[20]。

4.6皮肤瘙痒

有国外早期报道PCIA吗啡的瘙痒发生率38%～60%，而PCEA吗啡则高达72%～85%。现由于临床PCA配方的不断改进，皮肤瘙痒发生率已明显降低。

5.小结

5.1小型化、便携智能化是PCA发展趋势。但应注意，PCA作为一个有效和安全的镇痛的技术，并非能自动生效，毕竟它只是一个给药系统，必须在医护人员的监护下进行，对特定病人或特殊情况，PCA剂量需由人来完成。特别是目前很多医院使用一次性PCA泵，由于其原理是利用储液囊回缩力，这样可能存在先快后慢的注药速度导致不同时间段的药量不均匀，因此，使用开始时应特别观察及监测其副反应和不良反应。在镇痛期间护士要加强安全管理，做到正确使用、观察准确、护理到位、处理及时，把不安全因素降到最低，最大限度减少和预防不良反应及并发症的发生，提高PCA使用的安全性和有效性，从而保证病人术后真正无痛苦康复。

5.2对术后仍存在严重疼痛、需带自控镇痛泵出院的别人，教会其对镇痛泵的自我管理和护理。若出现镇痛泵脱落、断裂或阻塞情况、不良反应症状应及时就诊处理。

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