小儿血液透析患者的护理

小儿血液透析患者的护理

杨少华

杨少华(黑龙江省大庆市龙南医院163453)

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）52-0285-02

小儿处于生长发育阶段，其肾脏生理和血管通路的特殊性给血液透析带来一定的难度，血液透析对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响，因此透析过程中的护理工作显得尤为重要。

1血液透析的特点

1.1透析器和透析管路小儿血液透析中并发症与透析器的面积、顺应性及管路内血液的容积有着密切的关系。小儿的血容量约为体重的8%，一般透析器及透析管路内的血量不应超过患儿血容量的10%。如透析器面积过大、透析管路内的总容量过大，使体外循环量与患者体重不成比例，则容易产生因循环血量不足导致的低血压；当患儿超滤受到限制、透析不充分时，可发生高血压、肺水肿；高效透析器容易使患儿发生失衡综合征。因此，应使用预冲量小、低顺应性、高清除率、高超滤系数的透析器，透析器的面积应根据体重来选择，体重＜20kg者，可使用0.2～0.4m2的透析器；体重为20～30kg者，可使用0.4～0.8m2的透析器；体重为30～40kg者，可使用0.8～1.0m2的透析器；体重＞40kg者，可选用成人透析器。小儿血液管路容量为13～77ml。

1.2血流量一般根据小儿的年龄将血流量控制在50～200ml/min。婴儿为40～60ml/min，幼儿为80～100ml/min，学龄儿童为100～200ml/min。体重超过40kg者，血流量可达250mL/min。

1.3透析液流量一般为500ml/min，婴幼儿为250ml/min。

1.4超滤量一般少于体重的5%，婴幼儿少于体重的3%。

1.5抗凝剂的应用

1.5.1使用常规肝素抗凝剂量为成人的一半量，常用首剂25～50U/kg，维持量为10～25U/(kg•h)，透析结束前30min停用。

1.5.2使用低分子量肝素抗凝体重＜15kg者用1500u，15～30kg者用2500u，30～50kg者用5000U。

注意有出血倾向者，应减少肝素用量或使用无肝素透析。

2血液透析的护理

2.1一般护理

(1)做好透析患儿的心理护理。医务人员穿着白色服装，每次透析都由护士做血管穿刺，血液透析的不舒适及透析中没有家长的陪伴，这些往往使患儿感到恐惧、紧张。作为医务人员可以通过与透析患儿交谈，努力成为他们的朋友；用温柔的言语和娴熟的技能缓解患儿恐惧、紧张的心理；通过做好生活护理，及时发现和满足患儿的需求，拉近与患儿的距离，提高患儿在透析过程中的依从性。另外，要做好患儿家属及年龄较大患儿的宣教工作，告诉他们疾病的相关知识，透析问期血管通路的护理及饮食控制的知识，以及自我护理对疾病预后的重要性。

(2)小儿一般选择容量控制型的透析机，应根据患儿的情况采用不同的透析处方，包括透析方式、透析液的温度和浓度；了解患儿的一般情况，如体重、年龄、血压、体温、有无出血倾向、有无并发症等，确定使用抗凝剂的种类及剂量；决定选用透析器型号、超滤量及透析时间。

(3)患儿的血管条件较成人差，穿刺技术不佳可以引起血肿，诱发动静脉内瘘闭塞，加重患儿对血液透析的恐惧，不利于治疗。因此，护士应操作娴熟，可以由资深的护士进行血管穿刺，做到“一针见血”，提高穿刺的成功率，有利于动静脉内瘘的成熟并减轻患儿的恐惧心理。

(4)在透析过程中加强观察，包括穿刺处有无渗血；管道安置是否妥当，有无扭曲和折叠；透析机运转是否正常；管路内血液的颜色是否正常；血流量是否正常；血压、脉搏和体温情况。应经常询问患者有无抽筋、头痛、头晕和胸闷等不适。患儿年龄小，往往对不良反应敏感度较低，不能做到出现不适时及时告知医护人员，因此应通过对生命体征的密切观察，及早发现一些不良反应的早期征象，及时处理。

(5)对于有低蛋白血症的患儿，可以在透析中通过使用人体白蛋白或输注血浆提高血浆胶体渗透压；对于严重低血压或严重贫血患儿，可以增加预冲液量或使用新鲜血预冲体外循环系统，或在透析中使用升压药；对于因体重增长过多使心脏前负荷过重或伴有急性肺水肿的患儿，应减少预冲液量；对急性左心衰竭但不伴有高钾血症的患儿可以先行单纯超滤；对合并高钾血症的患儿可以先用胰岛素、葡萄糖酸钙、降钾树脂等药物，使高钾症状有所缓解，再行透析。

2.2饮食管理小儿处于生长发育期，其代谢速度较成人快。但因疾病的原因，患儿食欲较差，且由于饮食控制使食物过于单调，因而患儿容易发生营养不良。因此，可选择患儿喜爱的食物，经常变换烹饪方法，以保证患儿的营养需求。

血液透析患儿的营养需求如下：优质高蛋白饮食，蛋白质摄人量为1.0～1.2g/(kg•d)；男性患儿热量摄人为251k.1/(kg•d)[60kcal/(kg•d)]，女性为201kJ/(kg•d)[48kcal/(kg•d)]，要求其中35%来自碳水化合物。

2.3并发症及其护理小儿血液透析的远期并发症和急性并发症与成人基本相同。远期并发症有严重贫血、高血压、肝炎、心包炎和肾性骨营养不良等，急性并发症有低血压、失衡综合征、心血管并发症和抽搐等，其中低血压和失衡综合征较为常见。

2.3.1低血压小儿透析低血压一般多发生在开始透析后的30min内，主要原因为血液在短时间内进入透析器和透析管路以及超滤过多、过快，导致外周循环血量骤减，引起低血压。

2.3.2透析失衡综合征在婴幼儿透析中的发生率较成人高，患儿因年幼常不会表达，多表现为恶心、呕吐、烦躁甚至抽搐。主要原因为血液中的溶质(主要为尿素)浓度急速下降，而脑细胞、脑组织溶质由于血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，使大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。

2.3.3心理问题由于疾病因素，患儿长期需要依赖机器生存，不能正常地进行学习和生活，同时每次治疗时穿刺的痛苦、透析过程中的不适使患者对血液透析的恐惧加深，这些均可导致患者产生消极的心理，以致患儿在治疗中不合作。

2.4护理

(1)患儿大多年幼，不会清楚表达自身不适，护士应通过密切观察其表情、神态、生命体征，及早察觉患儿在透析中出现的异常情况，采用相应的措施，使患儿能顺利完成治疗。

(2)早预防，积极做好诱导透析，根据患儿的体重合理选择透析器和透析管路。小儿透析最好选用配有血容量监控装置的机器，调节血流量和透析液流量，控制超滤量，降低透析失衡综合征和低血压的发生。回血时，控制生理盐水入量，以不超过100ml为宜。对经常出现低血压的患儿，可以根据具体情况增加预冲液或用新鲜血液预冲管路。

(3)保持呼吸道通畅，防止窒息。患者发生呕吐，应立即将其头侧向一边。如伴有神志不清，牙关紧闭，应用张口器撬开牙关，清除口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅。

(4)指导和督促患儿按时服药，定期注射重组人红细胞生成素，定期检查血常规、肝肾功能和电解质等。

(5)关心和指导患儿做好饮食控制，加强与患儿及其家属的沟通，提高透析质量，缓解患儿的恐惧、紧张心理，鼓励患儿根据自己的具体情况参加适量的体育锻炼，以增进食欲，改善睡眠，提高生活质量。

总之，在小儿透析过程中，早发现、早处理是防治血液透析急性并发症的关键；加强对患儿及其家属的宣教工作、做好饮食管理及采用个体化透析，是防治远期并发症、提高透析患儿的生存率和生活质量的前提；医务人员高超的透析技术、穿刺技术在缓解小儿不良心理情绪方面起着至关重要的作用。

参考文献

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