1例扩张型心肌病患者心脏再同步治疗的护理体会

1例扩张型心肌病患者心脏再同步治疗的护理体会

李萱彭君

李萱彭君武汉科技大学附属天佑医院(湖北武汉430064)

【摘要】目的观察扩张型心肌病患者心脏再同步治疗的过程，改善心功能，对我科1例扩张型心肌病患者行三腔起搏器治疗，同时进行健康教育，心电监护，以利于术前术后对照及术后了解起搏器功能，术后注意防止起搏器脱位，伤口出血等。结果该患经锁骨下静脉成功地将电极送到理想位置，随访6个月后起搏功能、感知功能、和阈值均正常，左心室射血分数、心功能NXHA分级提高到Ⅰ-Ⅱ级，心功能改善，生活质量提高。

【关键词】扩张型心肌病心脏再同步化治疗护理

［中图分类号］R542.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)8-0109-02

扩张型心肌病(DCMdilatedcardiomyopathy)主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩期功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5:1），在我国发病率为13/10万-84/10万不等［１］。心脏再同步化治疗（CRTcardiacresynchronizationtherapy)是一项治疗扩张型心肌病的新方法，可改善症状，提高生活质量。CRT在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，增加心肌的收缩力和顺应性，改变舒张期心室充盈，增加收缩期射血，减少二尖瓣返流，明显改善血流动力学和临床症状［2］，缓解充血性心力衰竭状态，最终达到提高生活质量的目的。

1资料

1.1临床资料，患者男性，61岁，退休工人，既往史2008年诊断为扩张型心肌病，左室7.1cm，LVEF45%。此次因“胸闷、喘息4天，加重1天”，心功能Ⅳ级，来院就诊。入院后完善相关检查,心脏彩超提示：左室8.0cm，左室射血分数（LVEF）37%，左室舒张末（LVEN）67mm；组织多普靳测得左、右心室电-机械延迟时间分别为：左心室较右心室延迟约96.3ms,左室12节段平均电机械延迟时间约258.3ms；心电监护提示：室性逸搏心律，Ⅰ度房室传导阻滞，ST段改变，QRS波群增宽≥140ms,心功能NXHA分级心功能Ⅳ级。患者接受正规的心力衰竭治疗近一个月，效果不佳，建议患者进行心脏再同步治疗，安装三腔起搏器，患者经反

复考虑，筹集费用后，接受该治疗意见。

2方法

2.1起搏器植入方法患者平卧位，按常规消毒，铺巾及2%利多卡因局麻后在左锁骨下2.0cm，横切口3.5-4.0cm，逐层分离至胸大肌表面制好皮囊袋；然后穿刺左锁骨下静脉3次，分别送入右房、右室及冠状窦电极的指引导丝，导丝引导下送入静脉撕开鞘后分别送入右房电极到心耳，右室电极到心尖部；又在长指引导丝指引下送左室电极输送引至冠状静脉窦，以欧乃派克稀释后造影示指引导管位于冠状窦内，再换用长亲水软导丝顺指引导管将左室电极送至冠状静脉窦的远端后标测电极参数：右房:阈值0.6V，感知6.0mv,阻抗420Ω；右室阈值0.4V，感知13mv，阻抗520Ω；左室：阈值0.6V，感知13mv，阻抗500Ω；提示稳中有降电极位置良好，固定好电极，连接好脉冲发生器，起搏器工作良好，将脉冲发生器放入皮囊袋后逐层缝合后包扎加压，术中术后无不适，安返病房。

2.2起搏器材料的选择，该患者植入DDDRV系列起搏器。

3护理

3.1术前护理

3.1.1一般护理：

3.1.1.1活动无耐力者给予吸氧，适当卧床休息，静脉应用营养心肌药物。

3.1.1.2行心电监护并密切观察心率，心律的变化，注意P波及QRS波群形态和时限变化并做好记录，以便术后判断电极位置。

3.1.2完善各项术前准备，手术部位常规备皮，做青霉素皮试。手术日清晨禁食、禁水（药物除外），术前30分钟排空膀胱，精神过度紧张者，可在术前30分钟给予地西泮10mg肌注［3］。更换衣裤，开放静脉通道，备齐一切抢救设备及药品。

3.1.3保持大便通畅：为防止术后因卧床而不习惯导致排尿、排便困难，术前2-3天开始训练床上排尿、排便，同时注意饮食调整，多食含丰富纤维、维生素、易消化、高蛋白饮食，预防便秘。

3.1.4心理指导：因CRT价格较普通起搏器昂贵，又是一项新技术，治疗效果如何，是否接受该治疗，患者及家属均存在顾虑。应及时向病人进行相关疾病知识的教育，着重对起搏器治疗扩张型心肌病，心功能不全的意义，取得患者及家属的信任，消除或减轻心理负担和焦虑情绪，配合手术。

3.1.5健康教育：除了对病人进行相关疾病知识教育外，着重对起搏器的手术方法、术中合、术后早期的体位，活动方式等方面进行教育。请起搏器手术成功的患者亲自介绍体会，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。同时，根据患者提出的问题和引起焦虑的原因进行有针对性的心理疏导，以减轻其心理压力，满足其心理需求，以利于手术顺利施行。

3.2术后护理

3.2.1严防起搏电极脱位，术后将病人小心移至监护床，因大静脉内非翼状电极易脱落，故术后12h应保持平卧位或患侧卧位，下肢做适当的伸曲运动，护士对患者健侧肢体行揉捏按摩，术后48h将床头摇起15-30度，患者手做轻微握拳运动，72h下床活动，患者肢体做振幅较小的摆动［4］。术后沙袋局部压迫2-4h，观察伤口有无渗血，周围皮肤有无红肿，囊袋有无渗液，且24h内嘱咐病人吸管饮水，避免呛咳，勿食冷食防止嗝逆，并预防感冒。

3.2.2严格观察心电监护：连续心电监护2-3天，每日摘记全导心电图一次，以了解起搏器功能，要准确识别起搏导管是否有脱位，保证起搏器治疗作用，当发现心电图没有起搏信号时（窦性心律＜起搏器心律），说明心房电极不感知，提示心房电极导管有脱位，当发现心室起搏图形是完全左图形，说明左室没有同步起搏，提示冠状血管内电极移位，当图形呈右束支阻滞说明右室电极移位，如果出现起搏不良时，及时报告医生，尽快做出准确处理

［５］。

3.2.3伤口护理：术后用0.5Kg沙袋压迫止血4h，密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛及囊袋皮肤的颜色、张力、囊袋内有无积血，如有出血，压迫时间延长。测体温4次/日，术中若出血较多可放置引流条和术后适当延长沙袋压迫时间到12h，并及时更换敷料［6］。避免切口感染，术后应用抗生素5天。术后7天切口拆线。

3.2.4健康教育：就术后体位、活动方式，心电监护的目的，个别病人自觉安置起搏器部位有异物感，并伴有食欲减退，乏力、心悸、心前区不适等症状，甚至担心起搏器随时可能发生故障而出现心理问题，此时应做好解释工作，消除恐惧心理，保持心理平衡。术后第4天开始协助并鼓励患者做术侧肢体的关节活动，以防关节僵硬。填写患者随身携带的登记卡。

3。3出院指导

3.3.1指导患者放松心情，控制情绪的方法。

3.3.2术后如有心悸、头晕、心率低于出院时起搏器设定频率时应到就近医院就诊，立即做心电图，并保留检查结果。

3.3.3教会病人每日早晚自测脉搏1次，每次1分钟，做好记录。

3.3.4一般家用电器，如微波炉、电视机、收音机、吸尘器、电脑等，对起搏器均无影响，但在使有上述电器时，若发生头昏、心悸要马上离开。离开后仍不能缓解则要立即到医院就诊。使用移动电话时，要与起搏器囊袋相距22厘米［7］。

3.3.5告知病人不可接近高压环境，避免超短波理疗、核磁共振及磁物靠近起搏器。并告知患者妥善保存起搏器置入卡（有起搏器型号、有关参数、安装日期等）以便治疗，也便于登机时通过金属检测仪的检查。

3.3.6术后1个月避免剧烈咳嗽，深呼吸，术肢避免大幅度牵拉肢体和转体运动。不要随意抚弄起搏器置入的部位。自行检查该部位有无红、肿、热、痛等炎症反应或出血现象，出现不适立即就医。

3.3.7定期门诊复查，嘱病人1个月、3个月、6个月，返院测试起搏器功能，每年摄片1次，主要观察电极有无移位、断裂、心脏空孔等，同时向病人告知如有头晕不适、晕厥，自测脉搏低于正常应立即返院。

4结果

病人及家属通过护士的术前、术后、出院指导及健康教育，能掌握如何避免外界环境对起搏器的影响，术后饮食、休息与活动，了解对起搏器的自我监测及术后随访的意义及时间与知识，健康教育合格率达100%。

双心室同起搏治疗六个月，患者起搏器功能完好，冠状窦电极无脱位现象，心功能有不同程度改善，生活质量明显提高。CRT是一项有前途的治疗扩张型心肌病的方法，改善心功能和逆转左心室重构，在减轻患者症状的同时，提高了生活质量和活动能力，它预示着我们将采用新的方法在心脏病的治疗领域引发一场革命。

参考文献

［１］杨珍英.内科学第六版10.333

［2］朱学俊,曹晓民.起搏器.2005.23.1103

［3］毛莉娟，曹巧兰.一例三腔起搏器植入的护理.齐齐哈尔医学院学抒.2004.11.1334

［4］周晗,张嘉莹,高传玉.心室同步化重建治疗扩张型心肌病.山东药.2003.28(43):1-3

［5］郑玲,向岚,张明旭.一例植入心脏起搏器治疗扩张型心肌病的护理.西新国防医学杂志.2001.3.1

［6］薛晶,周琼,王玲.11例三腔起搏器植入术病人的护理.护理学杂志.2003.3(18).180-181

［7］马爱红.320例VVI型心脏起搏器术后护理【J】西北国防医学杂志.1998.19(1):71