乳腺癌化疗后肝衰竭1例

乳腺癌化疗后肝衰竭1例

叶会丽

叶会丽（中国人民解放军第174医院感染科361000）

【中图分类号】R730.55【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）14-0289-02

患者，女性，54岁，因“左乳癌术后近4月拟行第3次化疗”入胸外科。入院主要表现为乏力、腹胀、尿黄、纳差，无皮肤瘙痒，无肝区疼痛等。4月前行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理检查：左乳浸润性导管癌，术后1月、2月曾行EC方案化疗2周期。既往乙型肝炎携带病史10年，两次化疗前后查肝功能均轻度异常，予保肝、降酶处理，未抗病毒治疗。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，肝掌阳性，无蜘蛛痣，左侧乳房缺如，腹肌软，无压痛、反跳痛，莫非氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩击痛，肝浊音界正常。住院当日实验室及辅助检查：血常规：白细胞(WBC)11.21×109/L，血小板(PLT)126×109/1；肝功能：ALB33.6g/L，ALT1358IU/L，AST1107IU/L，DB17umol/L，γ-GGT202IU/L，TBA57.5umol/L，TB31.3umol/L；肾功能：BUN8.5mmol/L；HBVDNA：5.18×107拷贝/毫升。肝胆脾B超未见明显异常。入院后患者乏力、尿黄、腹胀、纳差渐重，并出现黄疸、腹痛，予保肝、降酶治疗，并于第5天予恩替卡韦片抗病毒治疗，症状无改善，至第8天转我科治疗。转入后复查血常规：(WBC)6.86×109/L，血小板(PLT)103×109/1；肝功能：ALB25.6g/L，ALT889IU/L，AST676IU/L，DB143umol/L，γ-GGT150IU/L，TBA212umol/L，TB185.4umol/L；凝血指标：PT26S，FIB2.2g/L；AFP45.76ng/ml；HBV-M：HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。行肝脏CT检查示：肝实质密度减低。

转入感染科后予继续恩替卡韦片抗病毒治疗，同时予保肝、退黄、调节免疫（日达仙）、促肝细胞生长、制酸保护胃粘膜、预防出血及血浆、人血白蛋白输注、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等综合支持治疗。转入第3天、第9天两次行人工肝血浆置换术，两次共置换新鲜血浆4000ml，术后复查肝功能、凝血指标渐改善，但血小板进行性下降，予升高血小板治疗后渐恢复正常。转入第10天患者出现发热，体温最高38.5℃，行肺部、盆腔CT检查提示双肺多发转移瘤、双下肺炎症、肝硬化、脾大、盆腔少量积液，先后予头孢三代、氨曲南等抗感染治疗，效果差，并出现畏寒、寒战，发热6天后行痰涂片提示白假丝酵母菌生长，咽试子培养提示白假丝酵母菌生长，诊断肺部真菌感染，加用氟康唑抗真菌感染，调整抗菌素治疗3天后体温恢复正常，后停用抗生素，复查肺部CT提示肺部炎症吸收好转。入院后第52天，患者乏力、尿黄、腹胀、纳差、腹痛症状消失，复查肝功能：ALB37.7g/L，ALT91IU/L，AST110IU/L，DB36umol/L，TB51.6umol/L；凝血指标：PT15.3S，FIB1.8g/L；血常规：白细胞(WBC)5.66×109/L，血小板(PLT)82×109/L。复查腹部B超提示盆腔积液消失，肝功能、凝血指标改善后出院。

讨论

肝衰竭是由病毒、药物、中毒、感染、缺血或其他原因引起肝细胞严重损害,导致肝脏合成、解毒及生物转化等功能发生严重障碍,大量内源性毒素和炎症介质持续释放和蓄积，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床综合征[1]。尽管采取了保肝、退黄、支持等多种治疗,临床病死率仍高达10%以上。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)。在HBsAg阳性的肿瘤病人中，化疗前HBVDNA水平高者、应用肾上腺皮质激素者、患淋巴瘤或乳腺癌者HBV再激活率较高[2]。本例患者既往慢性肝炎病史，手术及化疗前未行抗病毒治疗，在肝功能异常情况下行两次EC方案化疗，化疗后未定期监测肝功能及HBVDNA变化，仍未抗病毒治疗，以致乙肝病毒活跃、复制，终至肝衰竭发生。因此，对于既往有肝炎病史的患者，在化疗前给予预防性用药比等到HBVDNA升高后才开始用药效果好[3,4]。对已出现肝衰竭的HBVDNA阳性患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[5]。人工肝支持系统(ALSS)的建立成为目前治疗肝衰竭不可或缺的重要手段之一。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效[6]。各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板>50×109/L为宜，晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重，未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预[7]。该例患者早期应用人工肝血浆置换，积极有效控制了肝衰竭进程，取得了较好治疗效果。

肝衰竭患者易合并感染，常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等，病原体依次为革兰阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、厌氧菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌，考虑系机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠粘膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等综合作用所致，一旦出现感染，应选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。该例患者在治疗过程中亦出现真菌感染，但根据药敏试验积极应用抗真菌治疗，感染得到有效控制，避免了败血症等不良事件发生。

参考文献

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