PICC置管异位至颈内静脉原因分析及护理对策

PICC置管异位至颈内静脉原因分析及护理对策

徐艳刘娜赵莹

齐齐哈尔第一医院放疗科

摘要：目的：对PICC导管异位进行分析及研究对策方法：对130例置管患者，其中4例出现异位至颈内静脉的原因进行回顾性分析结果：4例导管异位至颈内静脉的患者，经过调整，全部送入上腔静脉，均未发生感染。结论：发生导管异位时，应首先研究对策，不急于拔除，这样不仅降低因反复穿刺给患者带来的痛苦，而且大大减轻了由于患者血管条件欠佳再次穿刺失败所造成的经济负担。总结经验减少导管异位的发生率。

PICC是经外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管，它可以减少药物对血管的刺激，减轻药物反应，提高疗效。随着PICC置管在临床的广泛应用，随之伴发的并发症也不断的增加，导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，文献报道发生率12.5%。我科自2015年2月至2016年10月共为130例患者行PICC置管，其中异位至颈内静脉达4例，发生率为3.8%。，现将原因分析及护理对策报告如下：

1、临床资料：患者130例，男1例，女3例，年龄27～78岁，置管的目的：均为肿瘤患者，因需要进行化疗者例，外周静脉条件差但需要长期输液者例。

2、定位参考标准T5～T7为PICC置管适宜位置。T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6～T7相当于上腔静脉中下段，T8以下为进入心房。

3、导管的选择我院130例患者均采用美国巴德PICC。它的材料为硅胶，质柔软，与人体的亲和性好，对血管刺激小。巴德的PICC为三向瓣膜式导管，型号为3～6Fr，直径为0.3～0.6mm，导管直径大小与液体流速成正相关。

4、用物准备：中心静脉穿刺包、无菌手套、生理盐水、肝素钠、0.5%碘伏、75%乙醇、20ml注射器、无菌敷贴、巴德PICC管。

5、操作方法均选择健侧肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉，纸尺测量定位，常规消毒，预冲导管，铺洞巾进行穿刺，见回血后前进少许，送入导管鞘，送导管至肩部位置时嘱患者头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，送导管至预定长度体外留置部分，尾翼锁定，抽回血，脉冲式冲管，接正压接头，贴膜固定，CT模拟机下定位。

6、异位颈内静脉正位方法：按PICC穿刺要求，建立无菌区，应拉出导管到肩部位置，重新调整位置再导入。指导患者用下颌压置管侧肩部，操作由三位护士配合进行，一位护士协助患者将下颌尽量压肩部，并用一侧小鱼际自锁骨中线向上压迫颈部外侧，一位护士送管，另一位护士用20ml注射器快速地向导管外推稀释好的肝素液，一边冲管一边送管，送到预定位置，抽回血。第一看有无回血，第二感觉阻力，一般阻力较前小可确定在上腔静脉；贴上敷贴，模拟机下重新定位。

结果：PICC导管异位至颈内静脉均一次性正位成功，导管头位于上腔静脉内，均未发生感染。

原因分析及护理对策

1、与患者有关患者血管变异或畸形，患者心理恐惧、焦虑。

2、患者体位不正确助手体位配合不到位，操作时患者未能做到锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角，导管易进入颈内静脉。

3、术者的技术水平缺陷PICC置管其中最重要的步骤送管过程完全是盲插过程，操作者对血管解剖知识不了解，操作不熟练，易导致导管异位。操作者手感训练尤为重要。

4、与穿刺部位有关PICC置管一般选择肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉作为首选因其解剖上比较直、粗，静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。肘正中静脉：粗而直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想状态下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉，是PICC的次选；头静脉：前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，易发生颈内静脉的异位。

护理对策：

1、置管前做好健康宣教工作，置管前操作者应了解病人文化程度，尽量用通俗易懂的语言讲解置管目的，步骤。消除病人的恐惧、焦虑，以免人为造成患者精神紧张所导致的血管痉挛，进而造成置管困难。

2、为病人做正确摆位法，患者取平卧位，穿刺侧肢体抬高与身体呈90℃—，头转向穿刺侧，用力使下颌靠近肩部，同时助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉以阻断颈内静脉。使导管顺利进入上腔静脉。

3、操作者要取得PICC资质认证合格证书，自信沉稳，给患者安全感。注意操作技巧，动作轻柔。

4、PICC置管时应优先选择贵要静脉，认真倾听患者主诉，如有无颈部不适，推注生理盐水时颈部有无异常声音，以便早期发现处理。插管时避免用力过大，送管过快或强行送管，这样导管很容易在碰到静脉瓣时改变方向导致异位。

输液治疗是医护人员最常使用的一种有创性治疗手段，90%左右的住院患者需要输液治疗，使PICC利用的空间会越来越大，减少置管异位的发生率成为了我们需要关注的问题，只有护理人员掌握了影响导管异位的因素，做好预防措施，才能保证PICC置管顺利完成，达到最终减轻患者痛苦，保护静脉。

参考文献：

[1]陈向荣，王晓娅，李丽，等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防.解放军护理杂志，2005，22（7）：68-69.