常规运用纤支镜引导双腔支气管插管的研究

常规运用纤支镜引导双腔支气管插管的研究

张书力李进祝德刚丰新民

张书力李进祝德刚丰新民(通讯作者)

（武汉市第一医院麻醉科湖北武汉430022）

【摘要】目的探讨常规运用纤维支气管镜引导双腔支气管插管及对位相对于现行方法（先使用喉镜行双腔支气管插管后用纤支镜对位）的优点。方法择期行胸腔镜手术患者40例，随机分为A、B两组，每组20例。A组直接运用纤支镜先引导双腔支气管插管并对位；B组先运用喉镜插管，再使用纤支镜对位。观察两组的插管时间、一次性插管成功率、心率（HR）及收缩压（SBP）的变化、口腔咽喉部损伤情况及术后咽喉部不适感。结果A、B两组在插管时间上差异无统计学意义；A组一次性插管成功率比B组高，但差异无统计学意义(P>0.05)；插管后B组在HR、SBP的变化比A组明显，差异有统计学意义(P<0.05)；B组口腔咽喉部损伤例数比A组多(P<0.05)；B组术后咽喉不适感患者比A组多(P<0.05)。结论在双腔支气管插管过程中直接使用纤支镜引导插管及对位比先使用喉镜行双腔支气管插管之后用纤支镜对位方法具有损伤小、刺激轻等优势，对患者更有利，可在双腔支气管插管中常规运用。

【关键词】纤维支气管镜喉镜双腔支气管导管气管插管

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0087-02

在可视化麻醉技术的发展进程中，纤维支气管镜的出现具有里程碑意义，其在双腔支气管导管对位方面被视为金标准。拥有纤支镜设备的麻醉科室在双腔支气管对位上基本上已经淘汰了听诊呼吸音对位法，取而代之的是普通喉镜插管、纤支镜对位方法[1,2]。本文旨在研究直接运用纤支镜引导双腔支气管插管及对位的优点，判断其是否可以取代现行方法，而成为常规方法。

一、资料与方法

1一般资料择期行胸腔镜手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，术前常规胸部X线片检查排除气管、支气管解剖异常或肿瘤压迫变形等，插管困难程度分级（Mallampati分级）Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁,随机分为实验组（A组，n=20）和对照组（B组，n=20）。实验组患者中男13例，女7例，年龄22～65岁；对照组中男14例，女6例，年龄18～60岁。

2麻醉方法患者入室开放静脉通道，监测心率、血压、氧饱和度、呼吸末CO2及脑电双频指数（bispectralindex,BIS），术前用药为戊乙奎醚0.5mg、托烷司琼2mg静脉注射。快速补充平衡液200ml后，依次静脉注射咪达唑伦0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、依托醚脂0.3mg/kg，面罩给氧手控呼吸，待肌松完全、BIS值降为45～65之间时,行双腔支气管插管术。

A组进行双腔支气管插管时，将纤支镜插入双腔支气管导管长管中，由一名麻醉医师配合托起下颌，另一名麻醉医师引导行气管插管，插管成功后退出纤支镜，将其插入双腔支气管导管短管中行支气管对位；B组则先运用普通喉镜行双腔支气管插管，成功后使用纤支镜对位，同A组。待对位良好，固定导管，侧卧后，两组均使用纤支镜再次确认对位良好后行手术。

麻醉维持以丙泊酚4～12mg/(kg.h)、瑞芬太尼0.018mg/(kg.h)泵入，间隔40min按0.04mg/kg追加维库溴铵，调节麻醉深度以BIS值维持在45～65之间[6,7]，氧流量1L/min，双肺通气时潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～14次/分，吸呼比为1：2，行单肺通气后设置潮气量6～8ml/kg，呼吸频率14～16次/分，吸呼比为1：1.5。手术结束前半小时给予地佐辛0.1mg/kg行超前镇痛，手术结束时停静脉药，待BIS值恢复至80以上，患者自主呼吸恢复，有呛咳反射，吸尽口腔分泌物后拔出导管，送术后苏醒室，待患者完全清醒后送回病房。

3监测及数据采集记录插管前、插管后患者的HR、SBP数值，插管时间（从开始插管到对位成功），一次性进入主气道成功率，口咽喉黏膜损伤情况（对位成功后常规口腔吸引以有无出血为判断标准），术后24h随访有无咽痛、声嘶等不适感。

4统计学处理采用SPSS12.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者的性别、年龄、体重、插管时间及插管前的HR、SBP均无统计学差异（P>0.05）,插管一次性成功率A组为100%，B组有2例插入食道（一次性成功率90%），后再次插管成功，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

插管后B组HR、SBP值较A组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

B组口咽喉黏膜损例数较A组多（P<0.05）。术后24h随访，B组咽喉不适患者例数较A组多（P<0.05），见表3。

三、讨论

纤支镜的出现使气管插管可视化，尤其是运用于双腔支气管对位，不仅大大提高了对位的准确性，而且节省了时间，从而取代传统听诊方法成为对位金标准[1,2]。我科在胸科手术需行双腔支气管插管全麻患者，常规运用纤支镜对位，插管时仍然经常使用普通喉镜。但事实上，使用纤支镜对位需要收取患者纤支镜使用费，如果直接运用纤支镜引导插管并对位，既不增加患者费用，又不污染普通喉镜。为研究常规运用纤维支气管镜引导双腔支气管插管及对位的优缺点，我们进行了本研究。在标准化方面：1.患者ASA评级为Ⅰ～Ⅱ级，考虑到双腔支气管插管的应激反应较大[3]，而本研究并未设计如局麻药气道喷雾等预防气道应激反应的措施，为避免出现生命体征大范围的波动，将评级在Ⅲ～Ⅳ级以上患者（如合并未控制的高血压、冠心病、充血性心功能不全或严重心率失常等）排除在外；2.选择插管困难程度分级（Mallampati分级）Ⅰ～Ⅱ级患者，主要考虑到困难气道插管的特殊方法之一就是使用纤支镜插管[4,5]，而本研究讨论的是常规性使用问题，故插管困难程度分级Ⅲ～Ⅳ级患者不列入本研究中；3.双腔支气管插管及对位均由工作多年、经验丰富且纤支镜使用熟练的麻醉医师操作；4.在临床麻醉中，BIS已经被证实能很好的反映麻醉深度，BIS值在45～65范围内，病人处以较满意的全麻状态[6,7]，故我们根据研究需要设计插管时机为BIS值在45～65之间。

本研究结果分析：1.在插管准备工作上，虽然A组运用纤支镜引导比B组使用普通喉镜要繁琐一些，但由于本研究中两组都需要准备纤支镜用于双腔支气管对位，故B组并无明显优势。2.从插管时间来看，操作纤支镜的麻醉医师已独立完成了100例以上纤支镜引导插管，另外，本研究中患者Mallampati分级均为Ⅰ～Ⅱ级，故在B组中运用普通喉镜插管难度一般不大（Ⅰ级99%以上病人插管无困难，Ⅱ级病人插管困难者占5%）[8]，因此两组在插管时间上并无明显差异。3.在一次性进入主气道成功率比较上，由于A组完全在可视化操作下完成，故其成功率为100%；而B组中有2例误入食道，可能与Mallampati分级反映插管困难程度的局限性和（或）麻醉医生依靠经验插管存在一定的失误率有关，但差异并无统计学意义。4.插管后B组的HR、SBP升高比A组明显，说明使用普通喉镜插管时应激反应更强[9，10]，可能存在以下几方面原因：①开放气道时的受力点不同（A组为下颌角、B组为会厌谷及舌体）[11]；②设备的硬度不同（A组设备较柔软、B组中喉镜及管芯较为坚硬）；③插管困难程度分级Ⅰ～Ⅱ级患者中，B组在MallampatiⅡ级患者运用普通喉镜时只能窥见声门的后联合，不能完全暴露声门，需要凭经验盲探插管，虽然多数情况下可以成功，但对喉头的刺激较大，而A组不存在这样的问题。这也可以解释为什么A组中发生口咽喉黏膜损伤及术后咽喉不适的患者均少于B组。

从以上分析可以得出结论：直接运用纤支镜引导双腔支气管插管并对位，比先用普通喉镜插管后行纤支镜对位具有损伤小、刺激轻等优势，对患者更有利，可常规运用于双腔支气管插管。

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