腹部闭合伤46例分析

腹部闭合伤46例分析

王晓庆

王晓庆(内蒙古察右后旗医院外科012400)

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0033-03

【摘要】本文46例腹部闭合伤的临床资料分析,症状体征、诊断及治疗进行讨论。对闭合性腹部伤准确诊断，早期手术是抢救成功的关键。在确诊过程中，物理性诊断是非常重要的，如腹腔穿刺腹腔灌洗，详细的腹部检查等。对危重病人过多地搬动，做X线或B超检查是有害无益的。对实质性脏器破裂病人早期血红蛋白检查往往不能反映患者真实出血量。白细胞计数高于15×109/L者常提示内出血。本文对腹部闭合伤手术检查的指证进行了讨论。

1资料分析

1.1性别与年龄:男41例,女5例,年龄最小者5岁,最大者63岁,其中:以20-50岁为最多,共30例,占65.2%。

1.2损伤原因:车祸28例,占60.8%,坠落伤3例占6.5%挤压伤6例,占13.1%,牛角撞伤1例,占2.2%,踢伤3例,占6.5%,棍击伤5例,占10.9%。

1.346例腹部闭合伤的分析类型见下表

1.4合并伤

本组合并伤13例(28.3%),其中:肋骨骨折5例,颅脑损伤3例,骨盆骨折3例,四肢骨折2例。

1.5治疗情况与结果

单纯腹壁挫伤21例，腹膜后血肿2例，肾挫伤3例，均经保守治疗治愈。死亡4例，其中：三例内脏破裂，合并颅脑损伤。1例因误诊延误手术时机所致。

2症状与体征

2.1腹痛

本组所有病例均有腹痛与压痛，疼痛部位大多与外伤暴力作用点一致。空腔脏器破裂5例，均有腹膜刺激征肺肝界消失。肝脾破裂12例，肌紧张（±）、移动性浊音（+）11例，1例脾被膜下出血6天后，被膜破裂始获诊断。

2.2休克

腹部闭合伤出现休克者，多为实质性脏器，多个脏器伤或严重复合伤，本组休克的14例（30.48%），其中：肝脾破裂10例，肠破裂2例，外伤隔疝2例。所以说外伤、急腹症、休克三联征是内脏损伤的有利佐证。

2.3肝浊音界缩小或消失

常见于空腔脏器破裂的病例，本组5例中，肝浊音界缩小或消失的有4例（80%），1例因小肠远端破裂者，X线未见膈下游离气体，这可能是因为下端的肠破裂，气体移动时为韧带或小网膜所限制而停留于中途不能到达腹腔的最高点（膈下）之故。（该例病人经腹腔穿刺后手术证实）。

2.4实验室检查

本组血红蛋白低于8g%有13例（28.3%）,12例肝脾破裂中,血红蛋白低于8g者有10例(83.3%)，本组46例病人中，WBC总数在15×109/L以上有22例（47.8%），中性粒细胞在76%以上者24例（52.2%），在这些病例中，实质性脏器损伤出血者占多数，这可能是腹腔内大量出血后，产生大量激白细胞增加素，此种激素被腹膜吸收后可使WBC增加的原因。所以有人提出当腹部伤WBC超过15×109/L者，提示内出血。

2.5X线检查

5例空腔脏器损伤中X线透视见气腹者4例。2例隔疝均经X线检查证实。

2.6腹腔穿刺

本组内脏损伤病例,均行腹穿,其中:1例外伤后下腹痛及血尿,经导尿管注入美兰后再由腹腔穿刺抽出兰色液体,手术证实为膀胱破裂。腹腔穿刺诊断内脏损伤的准确率约为83%，对穿刺阴性者应严密观察，必要时重复穿刺。鞠正国和ROOT采用诊断性腹腔灌洗，诊断内脏损伤，即通过穿刺针放入硬脊膜外导管20—25cm，注入生理盐水3—6ml/kg体重，然后将导管放入无菌瓶内引流观察，阳性标准：（1）引出液为肉眼血性液体。（2）引出液显微镜检查，RBC10万/ml以上WBC＞500/mm3。（3）引出液胰淀粉酶>100%(苏氏法)。(4)引出液测定氨含量>3微克/ml。

2.7颅内伤合并腹部伤的诊断

由于神志不清，往往掩盖了腹部症状而致诊断困难。以下三点以资鉴别。（1）颅脑伤抽搐时全身肌肉紧张，如果在间歇期单纯出现腹肌紧张要考虑可能有腹部伤。（2）颅脑伤时颅内压增高，血压可正常或偏高，若出现低血压严重休克时要考虑有无腹部伤。（3）必要时做腹腔穿刺。

3治疗

3.1手术治疗

本组手术治疗22例（47.8）。最好的手术时机是在伤后6小时内，早期及时的手术探查，是闭合性腹部伤抢救成败的关键。手术的目的是全面检查和恢复腹腔内脏器的完整性，并恢复其功能，部分或全部摘除损伤严重的器官，彻底止血并清除流入腹腔的积血和液体。我们所提出剖腹探查的指证是：（1）腹腔穿刺阳性者。（2）积液X线检查有隔下或腹膜后气体者。（3）外伤后原因不明的进行性贫血者。（4）空腔脏器破裂并有较明显的腹膜刺激症状。（5）休克逐渐加深或经抗休克治疗效果不明显者。本组手术的22例除2例肝脏破裂延误手术时机而死亡外，其余均获成功。

3.2保守治疗

单纯腹壁挫伤或伤后48小时后送来的伤员，腹部伤情已经局限化的,可不急于手术,保守治疗。本组保守治疗25例中除一例脾包膜下破裂6天后中转手术外，其余24例均治愈出院。

4讨论

对腹部闭合伤的及时准确诊断和早期选择手术适应症是治疗成败的关键，我们的体会是：

4.1详细询问受伤史

了解受伤的暴力大小、方向与作用部位，若受伤较重，体征较轻微，应留院观察。本组一位男性24岁患者，被汽车撞击左肋部，除腰部不适外，无异常表现，各项检查均正常，拟诊为腰部软组织损伤，但因受伤部位在脾区故收住院观察治疗，第六天早，病人在散步中自觉腹痛，明显乏力，腹穿抽出不凝血液，急诊手术，见脾纵隔破裂，行脾切除术。所以当了解受伤部位在易损害脏器（特别是脾脏等实质性脏器）的位置时，即使伤势较轻也不要轻易放过留观机会。

4.2腹腔穿刺

闭合性腹部损伤行腹腔穿刺是一种方便有效并发症少的诊断措施，本组内脏损伤23例中，腹穿阳性率为74%。若抽不到液体时而又高度怀疑内脏损伤者，可住入无菌等渗盐水50—100ml(小儿3—6ml/kg)再抽吸可提高阳性率，吸出液体，需要通过化验室检查，鉴辨是肠内容物或腹腔渗液。若为肠内容物时,仅有食物残渣,纤维或虫卵等，腹腔渗液则充满WBC。若拟诊断膀胱破裂，可经导尿管注入美兰2ml半小时后再行腹穿，抽出兰色液体即可确诊。本组一例通过上述方法后经手术证实为腹内型膀胱破裂。一次腹穿阴性一般不能否定腹内脏器损伤，应该在严密观察下，在伤后不同时期，不同部位重复穿刺，阳性机会可增加。

4.3实验室检查

腹腔内实质性脏器破裂或出血时，必须连续反复检查红细胞计数和血红蛋白数，因为在出血的早期红细胞和血红蛋白可能变化不明显，但随着病情的进展，伤势的变化，输液后血液稀释，若测得红细胞和血红蛋白逐渐下降，对内出血的诊断是很有帮助的。腹腔脏器损伤，在一般情况下，白细胞总数均有不同程度的增加，本组WBC计数超过15×109/L以上者14例，其中内出血者10例（71.4%）,更进一步证明了WBC增高有内脏破裂的可能。

4.4X线检查

腹部闭合性损伤，只要穿刺阳性者不必做X线检查，特别是危重患者,如搬动做X线检查，既耽误抢救时间又可加重休克。本组23例内脏器损伤的病人当即行X检查者7例（30.4%）。

4.5有关治疗问题

(1）尽快建立静脉通路,包括静脉切开迅速恢复有效循环量,改善组织缺氧,阻止休克发展。补液应以晶体液为主,这样既能恢复组织灌流量,又可降低血液粘稠度,提高血液流速,改善微循环。只有当患者氧的运转明显表现不足时，才予以输血。

(2）不失时机地进行手术探查，腹部闭合伤若诊断较肯定，应尽早手术探查，延误时间可增加手术危险和术后并发症。有人报告胃肠道损伤后12小时以内手术死亡率为14%，超过12小时手术死亡率达60%，可见早期诊断和及时手术的重要意义。我们总结手术探查的指证有：①腹腔穿刺阳性者；②经X线检查膈下有游离气体者；③腹膜后有气体者；④外伤后原因不明的进行性贫血者；⑤抗休克治疗效果不明显者。腹部闭合伤经各方面检查仍不能确诊的应严密观察。若在留察中症状加重，就该手术探查。

手术的目的：①明确诊断；②彻底止血；③清除腹腔内积液积血；④部分或全部摘除损伤严重的器官；⑤恢复脏器的完整性，维护脏器的功能。手术切口应选在腹直肌旁靠近损伤脏器部位，一般在控制出血后探查胃肠，闭合胃肠道穿孔后，再顺序仔细耐心进行探查，慎防遗漏。