有限切开膝关节镜辅助定位逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折的临床应用

有限切开膝关节镜辅助定位逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折的临床应用

李渊深△索艳晖孔永霞赵梅英陈秀梅

李渊深△索艳晖孔永霞赵梅英陈秀梅

邯郸市中心医院河北邯郸056001

【摘要】目的：评价小切口有限切开膝关节镜辅助定位下逆行交锁髓内钉（GSH）内固定治疗股骨下段骨折疗效、特点及必要性。方法：自2012年1月至2014年4月采用小切口有限切开复位膝关节镜辅助定位下GSH内固定，治疗股骨下段骨折17例，术后早期开始膝关节功能锻炼，全部病人获随访，评价膝关节功能恢复状况。结果：17例均获随访，骨折均复位满意，术后2周内膝关节屈曲达90度以上，8-12周恢复正常，愈合时间6-10个月，无膝关节强直、疼痛发生，功能满意。膝关节AKS评分：优15例，良1例，中1例，优良率94.19%。结论：本方法具有创伤小，定位准确，对膝关节解剖及功能完整性的破坏，内固定坚强，并发症少等优点，术后可早期进行膝关节功能锻炼，骨折愈合率高，有利于膝关节的功能恢复。

【关键词】逆行髓内钉；微创；关节镜；股骨干骨折；小切口

【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0535-01

前言：

随着生活水平的提高及交通事业的飞速发展，股骨骨折的发生率逐渐增加，其中股骨中下1/3的骨折在整个股骨骨折的发生率中占4%，我院自2012年1月至2014年04月以来采用有限切开膝关节镜辅助定位下逆行交锁髓内钉（GSH）内固定治疗股骨下段骨折17例，术后均获随访，疗效满意，报告如下。

1资料及方法

1.1一般资料

本组病例17例，均为闭合性骨折，其中男性12例，女性5例，年龄24~58岁，平均年龄35.6岁，右侧11例，左侧6例，其中粉碎性骨折2例，横斜行骨折12例，螺旋形骨折3例，未合并膝关节内半月板及叉韧带结构损伤。所有病例均行小切口有限切开膝关节镜辅助定位下GSH）内固定手术治疗。

1.2手术方法

关节镜显示设备、刨刀动力及等离子射频系统，病人采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧位，消毒范围：患侧髂前上棘水平至患足，屈膝50°（腘窝处垫高），通过术前测量健侧，预测肢体长度，不使用止血带，3000ml冲洗盐水+1mg肾上腺素。患侧大腿前外侧小切口约8cm，暴露股骨骨折断端，预复位后，持骨器夹持骨折远段维持稳定。患膝前外侧关节镜探查口入镜，前内侧探查口入刨刀，仅去除影响髁间窝髓内钉入口处显露（即后叉韧带支点上方1.2cm）的脂肪垫少许。自髌尖下方1.0cm处切口，逆打钉导针在关节镜下定位准确，朝向夹持的股骨干骨折远段髓腔方向钻出，必要时助手将远段骨折上撬维持力线，自骨折断端暴露出导针确认无误后，延长髌尖下切口共长约3cm，沿导针顺入联合套筒，并开髓，以扩大髁间窝的入钉口，拔出联合套筒钻头，保留钻筒于原位以保护髌腱，顺入复位杆将股骨下段骨折复位良好，用持骨器夹持稳定后，顺入导针，直至小转子下方水平抵住，拔出复位杆，并由小到大依次软钻扩髓，安装适宜直径和长度的髓内钉，在关节镜下，钉尾插入至关节软骨下3mm处，安装侧架、定位杆，依次由近向远锁入四枚锁钉，术中为确定锁钉是否穿入髓腔，可用自髁间窝处插入长导针试穿，C臂机透视观察锁钉长度及骨折断端对位情况良好后，最后在镜下置入髓内钉尾帽。对于骨缺损明显者同时行自体髂骨或同种异体骨植骨。冲洗关节腔，闭合切口，棉花腿加压包扎。

1.3术后处理

术后无需外固定，常规应用抗生素3~5天，抬高患肢，术后即可行踝泵及股四头肌等长收缩肌肉练习。术后第3天拆除棉花腿后行膝关节被动屈伸（CPM）锻炼，2周内即可达屈曲90度，拆除切口缝线后开始拄拐下地不负重活动，8-12周开始部分负重，定时复查X线片，骨折愈合后正常行走。

2结果

全部17例患者均获随访，均在术后12~14天切口甲级愈合，随访时间6~24个月，平均14个月，未发生感染、下肢静脉血栓、内固定松动等并发症，临床愈合时间6~10个月，平均时间为7.5个月，膝关节功能良好，无膝关节僵硬、强直发生。

3讨论

股骨骨折发病率较高，使用交锁髓内钉内固定治疗股骨骨折，符合生物力学特点，固定牢固，允许术后早期膝关节功能锻炼及负重练习，可提高骨折愈合率，防止骨折短缩、成角及旋转畸形等优点[1]。我们采用关节镜下定位联合小切口GSH内固定治疗股骨下段骨折具有以下优点a.切口小，出血少，最大限度的减少对伸膝装置的损伤，术后感染机会小，GSH固定坚强牢固，对血供破坏少，有利于骨折愈合及早期膝关节功能锻炼，术后关节粘连机会少，本组17例病例无一发生关节粘连及骨折不愈合。b.关节镜下辅助定位对于髁间窝进针点定位非常精确，针尾的深浅掌握易于调整，可避免过浅或过深情况发生，并可有效避免开口、扩髓时对关节内结构的损伤。c.骨折部位小切口可直视骨折端，仅用于观察及辅助复位，使复位变得简单，缩短手术时间，最大限度的减少了对关节腔的损伤。d.关节镜下可同时检查关节内病变，减少漏诊，股骨下段骨折较少伴发关节内病变，本组未发现并发半月板及叉韧带的损伤。e.镜下进针点定位准确，小切口辅助复位，可减少C型臂X射线对术者的辐射，本组所有病例仅在手术完成后床旁透视来观察锁钉长度及骨折断端对位情况。f.骨折愈合后仍可于关节镜下取出髓内钉主钉及尾帽，避免膝关节二次损伤及粘连。本方法的不足之处及注意事项：a.对手术者要求较高，具有一定难度，需手术者同时具备熟练的关节镜操作技术及交锁髓内钉的内固定技术，术中同时需要关节镜，透视设备及骨科内固定器械。b.有限切开一个小口暴露出远段后，即可将患膝屈曲50度，做常规关节镜下刨削，定点及钻导针。为保持髓内钉主钉的长度达到或接近小转子下方水平，一般不应用止血带，为减少出血，保证清晰视野，可于3000ml冲洗盐水+1mg肾上腺素，仅去除影响暴露髁间窝髓内钉入口的脂肪垫少许以减少关节腔内出血。c.自髁间窝插钉时，电钻尾部须上翘，指向近端骨髓腔方向，尾部勿过低或过高，并保持钻向外侧倾斜6°方向，以适应股骨正常的外翻角。d.髌尖下切口以导针为中上1/3的标准点，共切口长约3.0cm，即可插入髓内钉及钉尾的支架。e.髓内钉长度应使其近端可达到小转子下水平，以获得良好的稳定性，避免在髓腔内旋转不稳，影响骨折愈合，同时可避免发生成角畸形或产生应力梯度并导致股骨骨折。e.钉尾没于关节软骨下约3mm处，过深会影响骨折稳定性，同时增加内固定取出时的难度，过浅则在膝关节屈曲时易撞击髌骨，产生疼痛，导致髌股关节炎发生。f.尽可能使用较粗的髓内钉[2]，增加主钉与髓腔接触面积，增强抗张强度，减少断钉的发生率。

小切口有限切开膝关节镜辅助定位股骨下段骨折逆行交锁髓内钉固定术治疗股骨下段骨折，关节镜直视下定位简单准确，切口小，关节损伤小，最大限度保留膝关节的解剖和功能的完整性，逆行交锁髓内钉固定牢固，血供破坏少，利于骨折愈合术后早期功能锻炼。辅助小切口降低了术中骨折复位的难度，减少了C臂机X线的辐射。综合了GSH内固定及关节镜的优势，具有创伤小、固定牢靠，骨折愈合率高级关节功能恢复良好等优点，是一种较为理想的治疗股骨下段骨折的手术方法。

参考文献

[1]宋忆飞,姜其为,周之德,逆行交锁髓内钉治疗股骨远段粉碎移位骨折[J]中华创伤杂志,2000.165:271-271.

[2]周东生,王伯珉,王鲁博,等,GSH钉治疗股骨髁部骨折[J].中国矫形外科杂志,2002.9(7):653.