腰椎间盘突出症后路手术后早期并发症的原因分析及防治对策

腰椎间盘突出症后路手术后早期并发症的原因分析及防治对策

陈玉荣

（解放军第一七五医院?厦门大学附属东南医院，福建，漳州363000）

[摘要]目的分析腰椎间盘突出症后路手术术后早期并发症发生原因并总结预防对策。方法对行腰椎间盘突出症后路手术术后出现并发症的16例患者进行二次治疗，对引起并发症的相关因素进行处理。结果腰椎间盘突出症后路手术术后早期并发症的发生，考虑与术后硬膜外血肿、脑脊液漏形成、椎管内感染、置钉不当、椎管内静脉压迫、椎弓根骨折、梨状肌综合征等有关。并发症发生时间在术后1～6d，采取二次手术治疗8例，非手术治疗8例。结论降低腰椎间盘突出症后路手术早期术后并发症的发生，要求医生手术技术高明，术前周密计划，术中仔细谨慎探查，术后严观病变情况。

[关键词]腰椎间盘突出症；并发症；后路手术

笔者自2009-03—2012-12行腰椎间盘突出症后路手术231例，术后出现并发症16例，经治疗效果满意，就其原因及预防对策进行探讨。

1资料与方法

本组16例，男10例，女6例；年龄47~73岁。手术节段：L3~58例，L4~S16例，L3~S12例。所有患者均行腰椎后路钉棒固定+椎间盘切除+后外侧植骨术，5例行单节段椎板减压+椎间盘切除术，11例行多节段椎板减压+椎间盘切除术。并发症发生时间为术后1~6d。脑脊液漏9例中1例予二次手术，8例予非手术治疗；硬膜外血肿、置钉不当、椎管内静脉窦压迫、椎弓根骨折、梨状肌综合征各1例和椎管内感染2例均采用二次手术。

2讨论

2.1术后硬膜外血肿硬膜外血肿会造成脊髓及神经压迫引起症状，是腰椎术后严重并发症之一。有报道硬膜外的静脉出血不会压迫硬膜囊造成相应神经损伤

［1］，因此往往忽视椎管内静脉丛的静脉出血。术后引流不畅，造成硬膜外血肿形成，压迫脊髓及神经引起双下肢的感觉运动异常。本组1例由于引流管不畅，

导致硬膜外血肿形成。预防方法：手术操作要轻柔仔细，术中使用滴水电凝彻底止血，同时又要避免过度破坏硬膜外静脉丛，破坏神经根周围的血供引起神经

缺血，在手术结束时尽量保证椎管内“干净”。同时保证术后引流通畅，细致观察病情，发现神经受损表现，及时清除血肿，避免出现不可逆的神经损害。

2.2脑脊液漏形成腰椎后路手术硬脊膜损伤引起脑脊液漏常见，脑脊液漏的并发症主要表现为头痛，增加感染的风险。脑脊液漏发生原因：①手术操作粗暴是造成脑脊液漏的主要原因之一；②疾病本身，如骨折块刺破或撕裂硬膜囊，在某些情况下需要切开硬膜囊处理硬膜内病变，缝合不严密；③术后由于咳嗽、

排便困难等引起腹压升高，导致硬膜内压力瞬间增高，硬膜囊薄弱处撕裂，引起脑脊液漏［2］。术中需进行修补，同时头低脚高位或俯卧位，切口用胸带或腹带加压包扎，并用盐袋局部压迫［3］。笔者主张术中用无创伤硬膜缝合线仔细修补，硬膜外覆盖“肌肉泥”，术后采取俯卧位72h，局部沙袋加压封闭硬脊膜漏口，脑脊液漏可大部分治愈［4］。

2.3椎管内感染国内报道其发生率一般在8‰［5］。有研究［6］认为感染在男性患者中好发，与手术时间长、出血量大有关，而与患者的年龄、术式无明显关

系。如患者患有糖尿病或术前使用糖皮质激素药物，感染率会增加。采用B超及MRI检查辅助诊断，渗出物培养出致病菌。2例发生椎管内感染患者均为男性，1例合并糖尿病，1例手术多节段内固定手术时间4h。2例进行手术清创冲洗引流治疗后痊愈。

2.4置钉不当置钉不当1例，术中C型臂X线机透视监视下置入椎弓根钉6枚。术后患者主诉右侧腹股沟区疼痛，屈髋时减轻。术后影像学检查发现右侧L4

椎弓根钉自椎体侧缘穿出刺激L4神经根所致。再次手术重新置钉后症状消失。预防对策：术前仔细测量椎弓根及椎体的大小，术中强调标准的正侧位X线透视，使用椎弓根探针仔细探查钉道均为骨质后置钉。

2.5椎管内静脉窦压迫椎管内静脉窦压迫神经根引起症状的报道很少。本组1例术后咳嗽、增加腹压时出现左腹股沟区胀痛。平卧位疼痛缓解，坐起及站立时加重。查体双下肢肌力正常。直腿抬高试验、股神经牵拉试验、梨状肌紧张试验均阴性。MRI检查未见明显神经受压。采取理疗、药物等治疗无效。手术探查

发现左侧L4神经根椎间孔出口处存在增粗迂曲的静脉窦,神经根增粗水肿。用双极电凝闭塞静脉窦，术后患者疼痛消失。

2.6椎弓根骨折椎弓根骨折1例，行腰后路L3～5钉棒固定+L4椎板减压+L4、5椎间盘切除术，手术顺利。术后患者翻身后出现左腹股沟区及下肢胀痛，行CT

及MRI检查显示椎弓根钉位置正常，硬膜囊未受压，左侧腰大肌水肿影像。肌电图检查未见神经损伤表现。给予封闭、理疗治疗无效。手术探查发现左侧L3椎弓根骨折，L4神经根水肿。分析原因：患者骨质硬度大，置入椎弓根钉时可能导致椎弓根断裂，或者在进行置棒复位固定时断裂。术后翻身过程中，动作不规范，出现腰部肌肉强烈收缩，导致骨折块移位，移位的骨片不能回复，刺激L4神经根所致。

2.7梨状肌综合征腰椎间盘突出症术后并发梨状肌综合征文献报道甚少。本组1例腰椎术后并发梨状肌综合征。梨状肌综合征与腰椎间盘突出症主要鉴别点：①梨状肌综合征，腰部无明显压痛点和腰椎侧弯畸形，不影响腰椎运动，患侧臀部深压痛；②梨状肌紧张试验阳性；③梨状肌封闭后下肢疼痛立即缓解或消失；④腰椎及梨状肌MRI检查有助于明确诊断。本例经术后X线片、CT、MRI等影像学检查排除与手术相关因素（如减压不彻底、椎弓根钉位置欠佳等），考虑与护士指导患者半坐位过程有关。首先，由于患者与病床的位置不对等，摇起床头时患者髋关节与病床的折角轴不在同一旋转轴，造成患者身体的重力集中位于腰部手术部位。其次，责任护士的术前有关本病的健康教育不到位，患者因紧张不能有效配合术后康复锻炼，梨状肌处于紧张状态，造成痉挛损伤。

参考文献

[1]王永峰，汤善华，靳安民.腰椎间盘后路手术各类并发症分类级处理进展[J].颈腰痛杂志，2005，26（4）：307-309.

[2]卜保献，孙彦鹏，吕振超，等.胸腰椎后路手术并发脑脊液漏的防治[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7)：659-660.

[3]胡安文，李峰，蒲丹，等.术区持续引流切口愈合后拔管缝合管口治疗脊柱爆裂性骨折术后脑脊液漏疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3)：219-221.

[4]唐勇，王新伟，袁文，等.颈前路手术并发脑脊液漏的原因及处理[J].颈腰痛杂志，2010，31(1)：26-28.

[5]周仁厚，高德彰.腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效[J].中华骨科杂志，1981，1：72－75.

[6]ImaeS，IgarashiS，KoyamaT，etal.Spondylodiscitisafteroperationforlumbardischerniation[J].NoShinkeiGeka，1996，24(2)：149-155.