输尿管软镜手术治疗输尿管上段结石及肾结石的疗效观察

输尿管软镜手术治疗输尿管上段结石及肾结石的疗效观察

刘自卫

株洲市中心医院，泌尿外科湖南株洲412000

【摘要】目的观察输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石及肾结石的疗效。方法采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石及肾结石患者58例。观察术中碎石时间、碎石效果、术后并发症情况。术后第3天、1个月、3个月分别复查KUB或泌尿系CT观察结石排净情况。结果47例均一期成功完成输尿管软镜碎石术，手术时间30-110min，平均时间（69.4±18.5）min。7例因输尿管腔较窄，软镜鞘无法置入，留置双J管2周后再行输尿管软镜碎石成功；4例因输尿管管腔严重狭窄、扭曲，手术失败。术后第3天、1个月、3个月的结石排净率分别为48.15％（26／54）、68.52％（37／54）、90.74％（49／54）。结论输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石及肾结石安全、有效，结石排净率高，手术并发症少，具有良好的发展前景。

【关键词】输尿管软镜；钬激光；输尿管上段及肾结石

输尿管结石及肾结石是泌尿外科常见疾病，治疗方式在过去主要以开放手术为主，后逐渐被体外震波碎石、输尿管硬镜术、经皮肾镜术等微创治疗方式取代。1964年Marshall等[1]首次报道输尿管软镜的临床应用，随着腔内泌尿外科技术的发展，输尿管软镜钬激光碎石术在国内已被广泛用于各类输尿管上段结石及直径<2cm的肾盂肾盏结石的治疗，疗效满意[2-4]。我们于2014年12月至2016年2月应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段及肾结石58例，取得了良好的碎石效果，现报到如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年12月至2016年2月应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石及肾结石患者58例，其中男35例、女23例，年龄19～72岁、平均43.2岁，病史1周～7年、平均2年。33例因腰痛就诊，19例为体检发现，6例为体外冲击波碎石治疗失败后。术前均行泌尿系B超、静脉尿路造影（IVU）及泌尿系CT平扫。所有结石均系输尿管上段及肾结石，结石直径0.8-2.2cm、平均1.3cm。所有患者术前检查均提示无手术禁忌。58例入选病患的病史、年龄和临床表现等一般资料比较均无显著差异，P＞0.05，可进行研究。

1.2方法

全身麻醉，截石位，先用F8.0/9.8输尿管硬镜进入膀胱，向患侧输尿管放入斑马导丝，在导丝引导下将输尿管硬镜放入患侧输尿管，可探查输尿管走行及有无狭窄，之后沿斑马导丝逆行插入COOK14F输尿管软镜鞘管内芯+外鞘，退出内芯，保留扩张鞘及斑马导丝，将输尿管软镜（日本Olympus公司）直视下沿外鞘进入，直视下进入输尿管上段，见到结石后，钬激光击碎结石，如果结石进入肾盂肾盏，则同肾结石处理，进入肾盂，控制软镜前端弯曲角度，使其插人各肾盏中。确定结石数量及位置，光纤规格200um，碎石功率控制在0.5-1.0J、15-30Hz．通过表面蚕蚀、周缘穿孔、中央穿孔等方式粉碎结石，直至碎石长径<2mm，稍大结石用套石网篮取出。充分粉碎结石后留置斑马导丝，退出输尿管软镜及通道鞘，沿导丝常规留置F6或F5双J管和F16双腔尿管。

1.3观察指标及疗效评价

观察术中碎石时间、碎石效果、术后并发症情况。术后第3天、1个月、3个月分别复查KUB评估结石排净率，残留结石碎片长径≥4mm为有临床意义残石。一期上镜失败而未行碎石者，以二期手术结果为准。

1.4统计学分析

数据以统计学软件SPSS20.0分析，以（）表示计量资料，经t检验；以[n（%）]表示计数资料，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

47例均一期成功完成输尿管软镜碎石术，1例因碎石过程中出血影响视野致结石残留，二期手术碎石成功；一期进镜成功率82．75％（48／58）。47例一期手术时间30-110min，平均时间（69.4±18.5）min。7例因输尿管腔较窄，软镜鞘无法置入，留置双J管2周后再行输尿管软镜碎石成功；4例因输尿管管腔严重狭窄、扭曲，输尿管硬镜无法上行至输尿管中上段，手术失败。术后第3天常规复查KUB平片，结石排净率为48.15％（26／54），术后1个月复查KUB，结石排净率为68.52％（37／54），术后3个月入院复查KUB平片，结石排净率为90.74％（49／54）。术后5例患者出现高热，经抗感染等治疗后，症状均控制；1例出现反复肉眼血尿伴血凝块，予抗感染、止血及拔除双J管后好转。所有手术患者术中均未发生输尿管穿孔、撕脱、断裂及大出血等严重并发症。

3讨论

目前输尿管上段及肾结石的主要治疗方法包括：体外冲击波碎石、切开取石（开放或腹腔镜手术）、经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术以及输尿管软镜碎石术。体外冲击波碎石受结石部位、大小、成分及肥胖等因素影响，重复治疗率高，甚至可能导致失败[5]。传统开放手术已在逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代。经皮肾镜碎石治疗输尿管上段及肾结石疗效确切，但需经皮穿刺建立肾实质通道，创伤性较大，且存在大出血、感染、邻近器官损伤等并发症，严重者需切肾甚至死亡[6]。输尿管硬镜碎石可用来治疗输尿管上段结石，但术中结石上移造成术后结石残留是输尿管硬镜碎石所面临的主要问题[7]。输尿管软镜具有可弯曲性，且管径小，能够经输尿管进入肾内，通过灵活转角到达几乎所有肾盏，同期处理输尿管上段以及肾结石，避免了行经皮肾穿刺带来的出血、邻近器官损伤等风险。近些年来随着输尿管软镜技术及相关碎石设备的飞速发展，输尿管软镜碎石成为临床上治疗上尿路结石的理想选择，其适应症不断扩大，具有良好的碎石效果和较高的结石排净率，本组研究平均结石大小1.3cm，结石排净率为90.74%，与文献报道相近[8]。

国内有报道不使用软镜鞘直接使用输尿管软镜[9]。输尿管软镜中国专家共识中指出对于输尿管直径纤细的患者，如结石体积较小也可裸镜上镜[10]。曾国华等[3]认为术中置入软镜鞘能使软镜更容易进入集合系统，有利于软镜的反复操作，改善引流，降低肾盂内压，且能提高即时结石清除率，因此建议常规留置软镜鞘。本组研究均常规使用软镜鞘，可减少套石网篮取石时反复进出肾盂时镜体对粘膜的损伤，同时可定时退镜，充分引流，减轻肾盂内压力，避免返流所致的术后高热。

目前对于术前是否需要常规置入双J管扩张输尿管尚有争议。曾国华等[3]建议置入软镜鞘前可先行输尿管硬镜探查及扩张输尿管以增加置入成功率，没必要常规留置双J管，若置软镜鞘失败则建议留置双J管2-4周被动扩张后再行手术。徐彦等[11]认为对于输尿管本身存在的非管外压迫所致的狭窄，双J管并没有实质的扩张作用。本组术前均未常规留置双J管，一期进镜成功率82.75％，7例因输尿管腔较窄，留置双J管2周后置鞘成功，4例因管腔严重狭窄、扭曲，输尿管硬镜无法上行至输尿管中上段而放弃手术。因此我们认为术中先行输尿管硬镜探查是必要的，可以直观的了解输尿管可能存在的病变（狭窄、扭曲、息肉、肿瘤等），同时输尿管硬镜上行过程中亦扩张了输尿管，有利于接下来软镜鞘的顺利置入。

本组研究中，输尿管软镜碎石术后最常见的并发症为高热，发生率为9.26%（5/54）。与曾国华等[3]报道的结石直径在11-20mm时，术后发热率为9.5%相似。结石越大，碎石时间越长，发热率越高。本组5例发热患者中4例均为较大结石，碎石时间长。我们认为术中应严格控制碎石时间，适时退出软镜充分引流，缓解肾盂内的压力，对于较大、较硬结石应选择分期碎石。专家共识中建议手术时间<90min[10]。

综上所述，输尿管软镜碎石术治疗输尿管上段结石及肾结石安全、有效，结石排净率高，手术并发症少，具有良好的发展前景。

参考文献：

[1]MarshallVF.FiberOpticsinUrology[J].JUrol，1964，91（1）：110-114.

[2]孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石（附51例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（11）：681-682.

[3]曾国华，李佳胜，赵志健，等.逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的有效性与安全性分析[J].中华泌尿外科杂志，2015，36（6）：401-404.

[4]陈文忠，钟文，曾国华，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（4）：278-280.

[5]李新德，陈岳兵，许力为，等.影响体外冲击波碎石术疗效的因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2005，26：321-323．

[6]MichelMS，TrojanL，RassweilerJJ.Complicationinpercutaneousnephrolithotomy[J].EurUrol，2007，51：899-906.

[7]NiYuW，ChengF，ZhangX，etal.Retrogradeureteroscopictreatmentforupperureteralstones：a5-yearretrospectivestudy.JEndourol，2010，24（11）：1753-1757.

[8]高小峰，李凌摇，彭泳涵，等.输尿管软镜的临床应用[J].临床外科杂志，2013，21（2）：89-91.

[9]张文圣，颜小平，万滨，等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗肾结石105例报告[J].江西医药，2015，50（4）：325-327.

[10]中华医学会泌尿外科分会，中国泌尿系结石联盟.软性输尿管镜术中国专家共识，中华泌尿外科杂志，2016，37（8）：561-565.

[11]徐彦，张犁，张平，等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂肾结石45例分析[J]，现代泌尿外科杂志，2013，18（1）：40-42.