胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床研究

胸大肌肌皮瓣修复口腔颌面部缺损的临床研究

马祥伟潘孟雄耿宛平董译元李波覃小荣

马祥伟潘孟雄耿宛平董译元李波覃小荣（桂林医学院附属医院广西桂林541001）

【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0058-02

【摘要】目的探讨口腔颌面部恶性肿瘤手术后缺损用带蒂胸大肌肌皮瓣修复手术切除组织缺损的可行性和价值。方法21例口腔颌面部恶性肿瘤通过手术切除病灶，根治性颈淋巴结清扫，同侧带蒂胸大肌肌皮瓣移植修复软组织缺损刨面。结果18例移植的带蒂胸大肌肌皮瓣全部成活，有3例出现皮肤逐渐坏死，剪除坏死皮肤及皮下脂肪后伤口逐渐愈合。结论带蒂胸大肌肌皮瓣移植是修复口腔颌面大型软组织缺损的有效方法。

【关键词】口腔颌面部恶性肿瘤手术后缺损带蒂胸大肌肌皮瓣

口腔颌面部恶性肿瘤切除后造成颌面部大型缺损，尤其是手术前曾行根治性放疗的缺损修复比较棘手。我科于2006年1月～2010年4月利用胸大肌皮瓣整复21例口腔颌面部恶性肿瘤手术后缺损效果理想。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组21例中，男15例，女6例；年龄45～80岁，中位年龄59岁。10例为舌鳞癌，其中6例为复发性；7例为复发牙龈癌，4例为颊癌，初发的鳞癌病例原发灶大于或等于T3。全身辅助检查均未发现远处转移灶，患者均施行局部扩大切除术及颈部根治性淋巴清扫术，患侧胸大肌皮瓣同期修复颌面部缺损，术前8例曾行放疗，其中7例剂量40～50GY，1例4年前放疗量46GY，5个月前患者牙龈癌复发再次放疗剂量54GY。本组病例皮岛最小5cm×6cm，最大13cm×9cm。

1.2皮瓣设计及切取根据颌面软组织缺损的大小，设计皮瓣大小，带蒂胸大肌面积略大于缺损区面积，以免修复时张力存在。胸大肌皮瓣主要血供来源为胸肩峰动脉的分支胸肌支，在从同侧锁骨中点向胸骨剑突与肩峰的连线作一垂线，该垂线与连线的下段为胸肌支的体表投影，以美蓝划线。患者采取平卧位，沿设计线切至皮下组织，按内侧入路法[1]，先切开皮岛内侧皮肤、皮下组织和肌肉，肌肉在胸骨外侧缘附着处切开剥离，将胸大肌从肋骨和肋间肌表面剥离起，皮岛下缘从胸大肌皮瓣下端自腹直肌腱膜层掀起，由内向外翻转至外侧缘处，继之切开胸大肌皮瓣肌肉血管蒂的皮肤，向头颈方向掀起时，以0号线将皮岛肌层和皮肤层缝合数针暂时固定，防止皮肤和肌层撕脱分离损伤肌皮穿支血管。在胸大肌深面筋膜内面仔细寻找到胸肌支，在第4肋上方可以发现明显的胸肌支，保护该动脉，并直视下沿血管蒂两侧各约0.5～2cm切断胸大肌纤维形成肌肉血管蒂，保证皮瓣供血和静脉回流，循着血管蒂向上端解剖至锁骨附着处停止，以锁骨下方2cm为旋转中心，将带蒂肌皮瓣旋转至缺损区，可将旋转处胸大肌纤维切除部分以免在锁骨上隆起，或从锁骨下形成隧道通过到达缺损区。供区宽度不超过10cm，一般能直接拉拢缝合。颌面颈和背部安置负压引流。然后行预行气管切开，术后严密监测生命体征，加强气管切开护理，常规给予低分子右旋糖酐500ml每日静脉滴注维持，密切观察皮瓣血运，给予全身抗生素及支持对症治疗。

2结果

18例移植的带蒂胸大肌肌皮瓣全部成活，有3例出现皮肤逐渐坏死，剪除坏死皮肤及皮下脂肪后伤口逐渐愈合。

3典型病例

患者女，76岁，因左下牙龈癌术后4年局部复发5个月入院。病史：患者4年前因为左下牙龈癌而行左下牙龈癌联合根治，术后放疗量46GY，5个月前患者牙龈癌复发再次放疗剂量54GY，并发放射性骨髓炎而入我院。临床检查：张口受限约2cm，左下牙龈有一肿物约4cm×3cm大，病理活检证实为高分化鳞癌，左下颌骨病理性骨折局部针刺样痛。临床诊断：牙龈癌复发。全身检查无手术禁忌证后，在插管全麻下行牙龈癌扩大切除，左侧胸大肌皮瓣状肌皮瓣(13cm×8cm)转移，中间去除部分表皮宽约1cm形成双叶皮岛，折叠后修复洞穿性缺损，术后皮瓣完全成活，术区创面一期愈合。

4讨论

4.1自1979年Ariyan[1]报道应用胸大肌肌皮瓣修复颈颌面、口底和咽颊部的缺损创面取得较好疗效以来，胸大肌肌皮瓣在临床上已被广泛应用。胸大肌肌皮瓣有丰富的组织，适用于组织大型缺损，有利于恢复面型。如软组织缺损小应用薄型皮瓣如前臂皮瓣，以防整复后皮瓣臃肿，影响美观。

4.2放射治疗在头颈癌的综合治疗中有着非常重要的地位，手术配合术前或术后放射治疗也能明显提高手术成功率[2]，放射治疗肿瘤的同时，正常组织也因放射损伤而瘢痕化，毛细血管变性，伴有不同程度的组织坏死，此类损伤往往在放射治疗结束后数月甚至数年都不能完全恢复正常。在放疗后的组织中进行手术，术后组织的愈合能力明显下降，如果进行血供重建的游离移植，供吻合的受区血管若位于预防性照射野内，同样存在放射损伤，易产生血栓性栓塞，移植的成功率很低[3]。采用带血管蒂的组织瓣移植，保留了原有血供，对受区组织床条件要求相对宽松，是放疗后手术首选的组织缺损修复手段，胸大肌肌皮瓣是典型的轴型瓣，血供好、成活率高，能提供大量的皮肤和肌肉组织，有足够的长度可供带蒂转移，且抗放射较强，是口腔颌面部放射后软组织缺损修复的理想皮瓣。

4.3胸大肌肌皮瓣成活的关键在于：①皮瓣有足够的血运供应，手术时必须保护好胸肩峰动静脉，去除一切压迫血管蒂的因素，肌皮瓣通过隧道时应宽松，以牵引肌皮瓣能顺利通过避免影响血液循环，游离皮瓣时预防性缝合肌皮瓣皮肤皮缘与肌层，禁止抓捏肌皮瓣，以防止皮肤与肌肉分离而影响血液循环。②胸大肌肌皮瓣应略大于缺损组织，确保缝合时无张力，以防伤口裂开，皮瓣坏死。③缝合前须彻底止血，引流通畅，以防积血压迫血管影响血供。

参考文献

[1]ARIYANS．Thepechralismajormyocutcneousflapaversatileforreconstructionintheheadandneck[J]．FlastReconstrSurg，1979，63：73．

[2]邱蔚六，张震康，王大章．口腔颌面外科理论与实践[M]．北京：人民卫生出版社，1998：1512—1513．

[3]杨建荣，秦涛，李宏卫．游离皮瓣血管危象处理的实验研究[J]．口腔医学杂志，2002，22(4)：172—173．