冠状动脉搭桥术围术期管理

冠状动脉搭桥术围术期管理

孟繁明1邵嫡2

孟繁明1邵嫡2

（1吉林省吉林市中心医院心血管外科132011；2吉林省吉林化工总医院132021）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0300-02

【摘要】目的探讨冠状动脉搭桥术（CABG）围术期主要并发症的发生情况及处理经验。方法对我院2004年3月～2009年8月收治的152例冠心病实施CABG患者的围术期并发症发生情况及管理措施进行回顾性分析。结果3例死亡（1.97%），余临床治愈，疗效尚满意。结论冠状动脉搭桥术的围术期管理需要做好术前、术中和术后各个环节的工作，进行综合性管理。

【关键词】冠脉搭桥术并发症围术期处理

冠状动脉搭桥术（CABG）是治疗冠心病左主干和三支病变最安全和最有效的手段，CABG围术期的管理对手术结果起着至关重要的作用。我科2004年3月～2009年8月对152例冠心病患者实施了CABG，疗效满意，对于围术期管理探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组152例，其中男性103例，女性49例，年龄32岁～76岁，平均63岁。有陈旧心肌梗死病史者55例，不稳定心绞痛139例，合并原发性高血压101例，糖尿病31例，高脂血症33例，脑梗死病史9例，慢性支气管炎病史3例，风心病1例。心功能Ⅰ级3例，心功能Ⅱ级135例，心功能Ⅲ级14例。需静脉滴注硝酸甘油控制症状者52例。冠状动脉造影检查发现左主干病变31例、三支病变135例、两支病变17例、室壁瘤9例。

1.2治疗方法

手术前给予扩冠、抗凝、降血脂、控制血压和血糖、改善心功能等治疗。进行必要的心理辅导，消除病人对手术的恐惧。手术中133例采用非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）,14例采用并行循环冠状动脉搭桥术，5例采用体外循环下冠状动脉搭桥术。手术后行呼吸机辅助呼吸、心电和血流动力学监测。

2结果

本组病例围术期出现不同程度低心排10例，多脏器功能不全3例，死亡3例。术后早期并发症包括肾功能衰竭2例,死亡1例;上消化道出血3例，心房纤颤19例,胸腔积液3例,室上性心动过速、二次转机辅助各4例,二次气管插管3例,二次开胸止血2例，精神异常3例,胸骨哆开2例,注射鱼精蛋白致过敏性休克2例。

3讨论

3.1手术适应证的选择

目前公认,对患有严重的冠状动脉疾病的病人,应积极采取外科手术治疗。不稳定心绞痛病人如药物治疗效果不好、疼痛发作时心电图缺血表现严重、左心功能受损及心肌梗死后心绞痛发作,结合冠状动脉造影分析,亦应积极考虑冠状动脉搭桥手术。

3.2围术期管理

术前宜常规给予抗凝、抗血小板治疗，为减少术中和术后出血，应于术前1周停用阿司匹林。依据病情应用β受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物,调整心率、血压、减少心肌耗氧、控制心绞痛发作。调节血糖、血脂,改善一般情况。认真评价高危因素,以指导术中、术后处理。

术中保证各器官组织灌注是核心环节。在手术过程中体外循环要保证足够的灌注压,以60～80mmHg的平均动脉压为宜[1]。

术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速、增加心肌氧耗，代谢性酸中毒进一步妨碍组织供氧,应及时纠正。呼吸功能的维护是术后处理的另一关键。多种原因可导致病人呼吸功能不全、低氧血症。胸腔积液的形成与采取乳内动脉时打开胸膜腔有关[2]；术前有慢性阻塞性肺疾患的病人,应控制炎症、进行呼吸功能锻炼；对心源性哮喘者应注意有无围术期心肌梗死，一旦标准导联心电图提示明显心肌缺血，应高度怀疑移植血管闭塞，尽早开胸探查，一经确认立即重新搭桥。严重呼吸功能不全应延迟拔管（必要时气管切开），进行机械通气治疗,尽快纠正低氧血症。术后心律失常以房颤、室上性心动过速多见。反复或长时间发作会严重干扰血流动力学,延迟康复。治疗原则为在纠正酸碱电解质平衡、改善缺氧、平衡容量的基础上,静脉注射西地兰减慢心室率,乙胺碘呋酮有转复心律、扩张冠脉的作用,β受体阻滞剂如艾斯洛尔也有较好效果。为预防上消化道出血,术后可常规应用H2受体拮抗剂,早期避免应用刺激性口服药。术后早期用低分子肝素抗凝,正常进食后改用阿司匹林。切口及胸骨严重感染的治疗费时、费力、费用高,要尽量避免。严重感染不能依赖抗生素治疗,必须手术清创。

通过合理严密的围术期处理,可使重症冠心病外科治疗取得良好疗效,合理选择手术适应证,充分估计高危因素,有目的地进行围术期管理是治疗成功的关键。

参考文献

[1]龙村,主编.体外循环研究与实践.北京:北京医科大学出版社,2000：76-85.

[2]LandymoreRW,HowellF.Pulmonarycomplicationsfollowingmyocardiaorevascularizationwiththeinternalmammaryarterygraft.EurJCardiothoracSurg,1990,4:156-161.