121例肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血院内感染危险因素探讨

121例肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血院内感染危险因素探讨

黄海良孙明昌

黄海良孙明昌（丰城市人民医院消化科江西丰城331100）

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0186-02

【摘要】目的探讨肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血院内感染的危险因素。方法对121例确诊食道胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料进行回顾性分析。根据有否合并院内感染，将患者分为感染组与非感染组，比较两组临床特征、辅助检查及治疗手段。结果121例患者中41例发生院内感染(发生率33.9%)，其中自发性腹膜占比最高(46.3%,19/41）。与非感染组比较，感染组入院时病情危重、出血量多且合并休克、Child-pugh评分高、多数患者脾功能亢进明显、住院期间使用三腔二囊管、多次腹穿放水、静脉留置导管、病房空气质量差。结论三腔二囊管、Child-pugh评分高、脾功能亢进、反复腹穿是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血并发院内感染的危险因素，应引起医务人员重视。

【关键词】肝硬化食道静脉曲张出血院内感染

肝硬化（cirrhosis）合并食道胃底静脉曲张破裂出血易发生院内感染(nosocomialinfection)，致使患者病情加重，给治疗带来困难。如何识别诱发感染的危险因素，加强各项医疗管理工作，在感染发生前对患者及其家属进行宣传、教育对于避免患者发生院内感染及引发不必要的医疗纠纷具有重要的临床意义。本文对121例肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血院内感染的危险因素进行探讨。

1临床资料与方法

1.1临床资料2006年3月-2011年3月入住我院消化科，根据病史、症状、体征、实验室及影像学检查确诊为肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血患者121例，其中男82例，女39例，年龄16-65岁。乙型肝炎肝硬化86例，酒精性肝硬化26例，丙肝肝炎肝硬化5例，血吸虫性肝硬化2例，原因不明肝硬化2例。剔除入院时已存在感染征象者，院内感染的诊断标准参照文献规定[1]。

1.2分析方法对121例患者的临床、实验室及影像资料及诊疗经过进行回顾性分析。根据是否合并院内感染（以入院后10d内为判断标准[2,3]），将患者分为感染组41例和非感染组80例，分析两组临床、实验室和影像学资料等有关参数。

1.3统计学处理采用Logistic多元回归进行多因素分析。

2结果

2.1感染率及感染部位41例患者发生院内感染（占33.9%）。其中入院2-7d发生感染者17例（41.5%），7d以上发生感染者24例（58.5%）。感染部位：腹腔19例（46%），呼吸道18例（44%），肠道12例（29%），胆道2例（4.8%），泌尿系2例（4.8%），败血症1例（2.4%），不明部位1例（2.4%）。

2.2感染病原菌种类41例院内感染患者中分离出病原菌11株（27%）。其中，大肠埃希菌5株（占比46%，5/11），肺炎克雷伯菌3株（占比27%），金葡菌、表皮葡萄球菌和不动杆菌各1株（各占9%）。

2.3临床、实验室、影像资料及诊疗方法的比较

感染组与非感染组肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血临床资料、实验室参数、影像学资料、Child-pugh评分及诊疗方法的应用、临床转归等见表1、表2和表3。

表1院内感染组与非感染组临床资料比较

临床资料感染组(n=41)非感染组(n=80)P值

年龄(岁,中位数)16-65(50)17-60（47）＞0.05

男:女（n）29:1358:22＞0.05

腹腔积液(n,%）37（90.2）63（78.8）＞0.05

休克(n,%）11（26.8）12（15.0）＜0.05

Child-pugh评分10.7±2.58.5±2.5＜0.01

脾肿大(n,%)38（92.6）56（70.0）＜0.05

表2医院感染组与非感染组实验室资料比较（x-±s）

检查项目感染组(n=41)非感染组(n=80)P值

血红蛋白(g∕L)65±1776±18＞0.05

血白细胞数(×109/L)1±0.53±0.5＜0.01

血清肌酐(μmol∕L)120±54114±65＞0.05

凝血酶原时间(s)18±317±5＞0.05

血清总胆红素(μmol∕L)74±6436±31＜0.01

血清白蛋白(g∕L)23±527±7＜0.05

表3医院感染组与非感染组诊断方法的应用与临床转归的比较(n,%）

诊断方法与转归感染组(n=41)非感染组(n=80)P值

病房消毒11(26.8)35(43.8）＜0.05

单纯内镜检查12(29.2）25(31.2）＞0.05

三腔二囊管使用25(60.9）32(40.0）＜0.005

反复腹腔穿刺16(39.0）19(23.8）＜0.01

静脉导管留置15(36.6）18(22.5）＜0.05

再出血12(29.2）13(16.3）＜0.05

死亡19(46.3）18(22.5）＜0.005

2.4高危因素分析

以P<0.05为统计学显著性水平界限，将所有变量引入Logistic回归方程，最终按有统计学意义的原因，依危险性大小排列为三腔二囊管插入、Child-pugh评分高、脾功能亢进致白细胞减少、反复腹穿比值比分别为4.1、1.3、1.2、1.2。

3讨论

肝硬化患者很容易合并感染，其发生机理有细胞和体液免疫功能低下、Kupffer细胞吞噬功能减退、脾功能亢进、侧支循环开放、低蛋白血症、门脉高压的内脏淤血致胃肠粘膜屏障作用减弱。如合并静脉曲张破裂出血后感染率更高（可高达30%-35%）。因出血可使机体免疫功能低下加重，致白蛋白及免疫球蛋白丢失，同时休克又可致多脏器功能损害[2-4]。本文121例中感染组再出血率及死亡率明显高于非感染组（分别为29.2%比16.3%，P＜0.05和46.3%比22.5%，P＜0.005）。所以临床应重视易引起感染的危险因素。

本文资料显示，感染组与非感染组在年龄、性别、单纯内镜检查、血红蛋白、血清肌酐、静脉导管留置等方面差异均无统计学意义(均P＞0.05），而Child-pugh评分高、休克发生者、脾功能亢进、三腔二囊管插入、反复腹穿、病房未消毒的患者，感染组明显多于非感染组。而采用Logistic多元回归分析，高危因素程度大小依次为三腔二囊管使用、Child-pugh评分高、脾功能亢进、反复腹穿。

上述四种危险因素易造成院内感染，可能的原因有：①三腔二囊管插入时有时误插入气管而引起支气管炎或肺炎，留置三腔二囊管时，管腔压迫食管及胃粘膜，引起粘膜缺血坏死而发生食管炎[4]。②Child-pugh评分高说明肝脏损害严重、免疫功能低下。③脾功能亢进引起白细胞减少而抵抗力下降。④反复腹穿致皮肤损害，加之病人免疫功能差，易并发感染。

本文资料显示，肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血造成医院内感染的高危因素分别是三腔二囊管插入、Child-pugh评分高、脾功能亢进和反复腹穿。因此，临床工作中对于有肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血的患者应重视有否上述因素的存在，并提前与患者或家属交待有发生感染的可能性，使家属早有思想准备，避免不必要的纠纷。同时，遇此类患者应尽量少做有创检查和有创治疗，并同时预防性使用抗菌药物，可望降低医院感染的发生率。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

[2]CheongHS,KangCI,LeeJA,etal.Clinicalsignificanceandoutcomeofnosocomialacquisitionofspontaneousbacterialperitonitisinpatientswithlivercirrhosis[J].ClinInfectDis,2009，48(9):1230-1236.

[3]pauwelsA,Mostefa-karaN,DebcnesB,etal.systemicantibioticprophlaxisaftergastrointestinalhemorrhageincirrhoticpatientswithahighriskofinfection[J].Hepatology1996,24(4):802-805.

[4]甘小玲.肝硬化消化道出血患者医院内感染危险因素分析[J].新医学,2003,34(10):601-602.