人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折体会

人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折体会

王永军高建晔张宏伟

王永军高建晔张宏伟（辽宁省凌源钢城中心医院骨科辽宁凌源122504）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0156-02

【摘要】目的探讨人工髋关节置换术切口及入路问题。方法对21例老年股骨颈骨折应用后倾前外侧入路小切口行人工髋关节置换手术进行回顾行分析。结果21例人工髋关节置换术病人手术过程顺利，术后效果良好。结论治疗老年股骨颈囊内骨折，后倾前外侧入路小切口人工髋关节置换术创伤小、痛苦少、功能恢复快，是一种安全可靠的手术方法。

【关键词】人工髋关节置换术后倾前外侧入路小切口老年股骨颈囊内骨折

股骨颈囊内骨折是老年患者的常见病和多发病，保守治疗或多钉内固定治疗发生骨不连或股骨头坏死率较高。随着人工关节置换技术的发展，逐渐成为治疗老年股骨颈囊内骨折常用方法。但由于手术创伤大、出血多以及老年人体质差等原因，应用起来仍有较大风险。2006年10月至2009年2月，我科应用前外侧小切口进行人工关节置换21例，发现此方法出血创伤小、功能恢复快，非常适合老年股骨颈骨折患者。

1材料与方法

1.1一般资料

本组21例，男14例，女7例；年龄65～82岁，平均69岁；新鲜骨折11例；陈旧骨折骨不连4例，合并股骨头坏死6例。全髋人工关节置换12例，人工股骨头置换9例。

1.2术前准备

完善各项检查，对既往有冠心病、高血压病、糖尿病、老慢气等内科系统疾病给与药物控制，练习床上排便及心理准备。术前30分钟常规静脉应用抗菌素预防感染。

1.3手术方法

本组21例中选用连续硬膜外麻醉19例、全麻2例。均采用侧卧位，并用固定支架维持体位，前方抵住耻骨联合，后方抵住骶骨，确保骨盆与床面垂直并且不妨碍髋关节屈曲、内收、内旋。手术步骤：后倾前外侧入路，大粗隆以远2厘米为中心选择一点，通过此点与股骨轴线后倾30°做直切口，长7～10cm（根据患者体形而定），后上段切口占全长2/5，前下段占3/5。依次切开皮肤皮下和扩筋膜，切除大粗隆滑囊，顺肌纤维方向分开臀中肌和臀小肌至大粗隆尖端，用电刀从大粗隆上将联合腱、骨膜及骨外侧肌起始部向后剥离至大粗隆后缘，切断前部份臀中肌臀小肌肌腱，向内下方剥离骨膜、韧带及关节囊至小粗隆近端[1]。在外旋患肢伸展和曲收位，分别切除前上方和前下方关节囊并将股骨头或股骨近端自前方脱出，在小粗隆上方1.5cm处用摆锯锯断股骨颈，取出股骨头。屈曲、外展和外旋髋关节，用三把髋臼拉钩分别钩住髋臼前缘、后缘和下缘，牵开股骨近端、臀中肌臀小肌和髂腰肌肌腱，完全暴露出髋臼，然后按常规置换髋臼假体。屈曲、内收、外旋髋关节，用直Hohmann牵开器在切口内抬高股骨近端，按常规安装股骨假体。关闭切口时，在大粗隆上钻2孔，将切断的臀中肌臀小肌原位缝合固定，缝合扩筋膜和皮肤。术后常规应用抗菌素预防感染，次日开始足踝及股四头肌主动锻炼预防深静脉血栓形成，一周下床扶助步器行走。

2结果

手术切口长7～10cm，平均8cm。手术时间75～100min，平均80min。术中顺肌纤维分离，切断臀中肌臀小肌仅4cm左右，术中出血和术后引流200ml～500ml，平均300ml，无输血。未出现脱位，感染，深静脉栓塞等并发症。经过1年6个月随访，髋关节活动良好，无明显行走痛。Harris评分83。

3讨论

人工髋关节置换术是治疗髋关节疾病成熟有效的方法，后侧入路是大家最熟悉最常用的入路之一。该入路简单，对髋关节暴露充分，植入髋臼和股骨假体容易，特别对髋关节翻修，髋关节发育不良等特殊人工关节置换有明显优势。但对于类似股骨颈囊内骨折等单纯人工关节置换是否一定要采用长达20cm的切开和广范的暴露是值得探讨的问题[2]。微创小切口人工髋关节置换术可明显减少病人的痛苦，加快病人的恢复，减少病人住院时间和费用。小切口可以减少手术创伤，并不影响手术的暴露，而且将以往手术中一些切开、切断、剥离的组织保留下来，借助一定的体位，特殊的拉钩巧妙地将必须暴露的手术视野显露出来，做到小创伤、微侵袭[3]，尤其是术中出血少和术后疼痛反应明显减少，病人可早期行关节功能锻炼，防止肢体肿胀的发生。

微创髋关节置换术有外侧直切口与斜切口，后者与前者相比有如下几项优点：⑴切口后倾30度与臀中肌臀小肌纤维方向一致，分离肌肉顺肌纤维反向，牵拉肌肉是顺切口方向，对肌肉和皮肤的损伤最小。⑵髋关节屈曲外旋脱出股骨头时，股骨颈轴线与切口垂直，可很方便脱出股骨头颈，而且摆锯与切开方向一致又便于截断股骨颈。⑶处理股骨髓腔时扩髓方向与切口方向一致，既方便操作又可减少软组织过渡牵拉。⑷由于切口后倾，后上段切口便于将股骨近端牵向后方，前下段切口便于在髋臼内侧置拉钩将髂腰肌拉向内侧已充分暴露髋臼。

前入路与后入路比较，后入路需髋关节屈曲内收极度内旋方能自后方脱出股骨头，需要切断梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌、部分股方肌和臀大肌腱。切断的组织多，肢体旋转角度大，对血管、神经等组织牵拉较重，而且小切口不利于操作。而前入路只需顺肌纤维分离臀中肌臀小肌4cm，再沿粗隆剥离4cm，即可暴露关节囊[4]。髋关节屈曲内收外旋各30度左右可顺利脱出股骨头，更加接近生理体位，对周围组织尤其是血管神经牵拉轻。相比之下前路损伤小而且暴露顺利。

由于选择此微创髋关节置换术的病人多无髋臼异常，根据臼缘与髋臼假体的关系以及髋臼定位仪即可确定人工髋臼的外展角和前倾角。但还是建议在正式安装髋臼和股骨头假体前一定先安装试模反复检查，保证髋关节屈曲、后伸、外展自如，臼头包容三分之二以上，牵引下肢臼头间隙小于1cm。

体位自始至终保持骨盆与手术床垂直，对小切口全髋关节置换术尤其重要。耻骨联合处的固定物不能妨碍髋关节屈曲和内收，否则影响股骨近端暴露及操作。

参考文献

［1]张先龙.微创人工关节置换技术的专家建议[J].中华骨科杂志，2007，27（4）：307－309.

［2]沈彬，裴福兴，杨静，等.微创与常规全髋关节置换术的比较研究[J].中华骨科杂志，2007，27（10）：726－730.

［3]张先龙.微创人工关节置换术的问题与展望[J].中华骨科杂志，2007，27（8）：630－632.

［4]张先龙，沈瀞，王琦，卲俊杰，等.前外侧肌间隙入路微创全髋关节置换术的应用解剖与临床研究[J].中华骨科杂志，2007，27（4）：268－272.