直肠癌手术治疗的现状与展望

直肠癌手术治疗的现状与展望

高廷明沈华雄陈康

高廷明沈华雄陈康（布拖县人民医院四川凉山616350）

【摘要】直肠癌在大肠癌构成中占有很高的比例，在普外科手术中所占比例也很高，随着对直肠癌基础理论研究的进展、外科手术方式多样化，以及综合治疗措施不断完善，使其治疗水平和5年生存率有了明显提高，治疗“以预后为终点指标，强调整体治疗，以幸福结局为目标”。因此提高生活质量已成为选择术式时不容忽视的因素，只有选择正确的手术方式，才能保留完整、健全的器官功能，本文综述几种目前外科常用主要术式，探讨各种手术的优点和不足，不断探索手术治疗方法，改善预后状况。

【关键词】直肠癌手术现状前景

近20余年我国大肠癌发病率明显增高，目前已达到了36.1/10万。流行病学调查结果指出，我国目前大肠癌的构成中，虽然结肠癌的比例上升，但仍以直肠癌多见，约占60%左右。直肠癌的治疗与其它实体肿瘤一样，应该遵循以手术为主的综合治疗原则。近些年来随着对直肠癌基础理论研究的进展、外科技术的提高、外科器械的更新以及放疗设备、方法的改进、化疗药物的不断问世、生物治疗及放疗的发展，使其治疗水平和5年生存率也有了明显提高。以下就直肠癌手术治疗的现状和进展作一简要综述。

1直肠癌手术治疗观念

1.1医学模式转变直肠癌手术治疗经历了从“生物学模式”向“生物-社会-心理模式”的转变，从单纯追求“根治癌肿、挽救生命”向“以预后为终点指标，强调整体治疗，以幸福结局为治疗目标”的转变。提高生活质量已成为决定术式时不容忽视的因素，直肠癌手术治疗有了新的根治概念和标准，在提高生存率的前提下，追求良好的生活质量，更加注重机体整体机能的恢复，即健全的体魄和完整的功能。保肛术的开展逐步取代了Miles术，显著提高了患者的生活质量。目前TME结合“盆腔自主神经保留术”（PANP）是直肠癌外科新的根治原则和标准。

1.2微创手术的应用近年来腹腔镜在结直肠外科中除了用于术前分期诊断，也用于根治手术。与传统开腹手术相比较，有很多手术的优点：损伤少、生理干扰少、减少并发症、缩短卧床时间、缩短住院时间、缩短康复时间等。尽管目前尚有争议，腹腔镜手术已成为结直肠癌外科的一个发展方向。

1.3局部切除术根据2008第1版肿瘤学临床实践指南（NCCN中国版）：对于无不良病变特征（如：淋巴、脉管、神经周围受累），直径＜3cm，分化良好或中等分化的T1、T2直肠癌而言，只要保证切端无肿瘤残留（切缘距肿瘤＞3mm），局部切除术的治疗可以与根治术（前切除或Miles术）媲美。腔内超声（EUS）对诊断直肠癌的侵润深度准确率可达95%，诊断腔外淋巴结肿大准确率可达80%。直肠粘膜内无淋巴引流，粘膜下癌淋巴结转移率仅为7%，对粘膜内及粘膜下癌基底无侵润的早期癌可于内镜下局部切除，既使病理证实有粘膜下癌侵润，可以补行放射治疗。

2直肠肛管区域的解剖学概念。

2.1肛管解剖既往的外科肛管概念指肛直肠环至齿状线下方1.5cm，包括解剖肛管和肛柱区；而解剖学肛管是指齿状线及其下方1.5cm。现在主张采用解剖学肛管概念，是保肛手术的解剖基础。

2.2直肠系膜是外科学名词，指盆筋膜脏层包绕直肠两侧和后方之血管、神经、淋巴的结缔组织。它在直肠上1/3从后方和侧方包裹直肠，将直肠所有的血管、神经和区域淋巴结包括在内，形成一个解剖单位，是全直肠系膜切除术的解剖学基础。

2.3Denonvillier筋膜该筋膜起自会阴筋膜，上连Douglas腔腹膜，呈双层薄膜状结构，与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙，与背侧的脏层筋膜粘连紧密，但通过仔细牵拉和对抗牵拉，也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。

2.4直肠侧韧带是直肠系膜和盆腔侧壁之间的结缔组织条索，呈三角形，基于盆侧腔，尖向直肠。其内有骨盆内脏神经的细小分支，手术时应在保证根治的前提下，避免其损伤。

2.5直肠下动脉起于阴部内动脉或髂内动脉或臀下动脉，可缺如或仅为单侧，行于侧韧带内或其下，向两侧距中线约4cm处跨S3神经，是手术中识别该神经的标志。

2.6自主神经盆腔的自主神经由交感神经和副交感神经组成。由交感神经形成的腹下神经丛和副交感神经的盆内脏神经在盆腔前侧壁汇合成盆自主神经丛，支配膀胱及性器官，TME术中应避免损伤该神经丛，以免影响膀胱功能和性功能。

3全直肠系膜切除术(TotalMesorectalExcision)

全直肠系膜切除术是英国学者Heald于1982年提出的，经过多年的临床实践，许多学者特别是欧美学者已经把TME作为中低位直肠癌手术的金标准。其要点是：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端系膜的切除不得少于5cm，肠管切除距离肿瘤远端2cm。其解剖学基础是完整清除包绕直肠周围脏层筋膜内的所有脂肪组织、结缔组织、血管、神经和淋巴结。Heald认为直肠癌大约65%～80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接侵润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。1982年Heald等报道100例直肠癌行TME后随访2年无1例复发；TME被确定为中低位直肠癌的标准术式，其意义不仅在于使术后局部复发率从12%～20%降至4%左右，还在于规范了肿瘤R0切除手术范围。

4盆腔自主神经干保留根治术(PelvicAutonomicNervePreservation,PANP)

PANP由日本学者土屋等人于1982年首先提出，目的是保存直肠癌病人的排尿功能和性功能。Sugihara等人将其分为4型：保留完全的盆腔自主神经；去骶前神经丛，保留双侧盆神经丛；去骶前神经丛，保留单侧盆神经丛和完全切除自主神经丛等。多数学者认为应根据病变部位、局部侵润情况和淋巴结转移情况选择完全或者部分保留自主神经。目前对PANP争议颇多，但效果是肯定的。Havenga等报道77例男性PANP后78%保持性功能满意，34例女性PANP后91%保持健全的性能力。PANP术后5年生存和局部复发率与传统根治术差异无显著意义。TME结合PANP被认为是最合理的手术。但是，Moriye等报道侧方淋巴结阳性时，PANP和非PANP的5年生存率差异显著，分别为27%和53%，认为不应该违背根治原则，放弃侧方淋巴结清扫，强行PANP。

5侧方淋巴结清扫

侧方淋巴结清扫也是目前争论的焦点之一，欧美学者报道侧方淋巴结转移率较低，而日本学者报道则较高，超过12%～16%，日本学者从70年代起积极主张侧方淋巴结清扫。由于扩大根治造成排尿功能和性功能障碍，因而提出保留自主神经的侧方清扫，以改善术后排尿功能和性功能。目前引起争论的的原因有：①侧方清扫给病人造成的创伤大，病发率高；②术后排尿和性功能障碍，生活质量差；③侧方淋巴结被认为是第三站淋巴结，其受累已晚期，即使清扫预后仍然很差；④尚无证据表明侧方清扫可以改善预后。也有学者指出侧方清扫虽然可以降低局部复发率，却不能提高5年生存率。

6直肠癌手术治疗的前景

外科手术作为直肠癌的主要治疗手段这一点不会变，但从手术的要求、追求的目标，采用的方法等方面将有更大的发展。首先随着对直肠癌病理、解剖、生理、分子生物学机制认识的深化，以及社会发展，人们群众生活水平的提高，在治疗目标上将更注重生存质量，因此不但要求进一步提高治疗愈率，更要求保留完整的健全的各器官功能，对低位直肠癌而言不只是追求形式上和数量上保肛，而是更讲究保肛的质量，以及保留其他相关器官功能的完整。另一方面腹会阴手术在低位直肠癌中仍将保持一定的地位，因此如何提高这一部分病员术后生存质量，特别当前一些人工括约装置的发展，将会给那些必须施行腹会阴切除术的病员带来希望和福音。此外为了进一步提高疗效，单纯依靠手术治疗的时代将随着分子生物学、基因治疗、化学药物、放射治疗等的发展而成为过去，代之以手术为主的综合治疗。深入研究直肠癌的发病机制、从分子和基因水平阐明其发生、发展的机理和生物学的特性，探索预防和早诊早治的方法与措施是降低直肠癌发病和改善预后的根本途径。

参考文献

[1]吴在德，主编.外科学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008；487～492.

[2]EnkerWE.Totalmesorectalexcision:thegoddenstandardofsurgeryforrectalcancer[J].AmMed,1997;29(2):127～133.

[3]Theclinicaloutcomesofsurgicaltherapystudygroup.Acomparisonoflaparoscopicallyassistedandopencolectomyforcoloncancer.NEnglJMed,2004;350:2050～2059.

[4]WilliamsCB,SaundersBP,TallotIC.Endoscopicmanigementofpolypoidearlycolon-cancer[J].worldJSurg,2000;24(9):1047.

[5]HavangaK,DeruiterMC,EnkerWE,etal.AnatomicalbasisofAutonomicnervepreservin-gtotalmesorectalexcisionforrectalcancer[J].Hepatogastroenterology,1998;45(21):717.

[6]NanoM,LeveAC,BorghiF,eaal.Observationonsurgicalanatomyforrectalcancersur-gery[J].Hepatogastroenterology,1998;45(21):717.

[7]LindseyI,WarrenBF,MortensenNJ.Denonvilliers'fascialiesanteriortothefasciapropriaandrectaldissectionplaneintotalmesorectalexcision[J].DisColonRectum,2005;48(1):37～42.

[8]HealdRJ,HusbandEm,RyallRD.Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence[J].BrJSurg,1982;69(10):613～616.

[9]MacFarlaneJK,RyallRD.HealdRJ.Mesorectalexcisionforrectalcancer[J].Lancet,1993;341(8843):457.

[10]郁宝铭.低位直肠癌外科治疗新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005;25(3):129～130.

[11]SurgiharsK,MorruyaY,AkasuT,etal.Pelvicautonomicnervepreservationforpatientswithrectalcarcinoma[J].Cancer,1996;78(9):18～71.

[12]HavengaK,EnkerWE,MeDermottK,etal.Maleandfemalesexualandurinaryfunctionaftertotalmesorectalexcisionwithautonomicnervepreservationforcarcinomaoftherectum[J].JAmCollSurg,1996;182(2):4～5.

[13]M.Carcato,D.Borzomati,F.Ausania,etal.Prognosticfactorsaftersurgeryforlocallyrecurrentrectalcancer:anoverview.EuropeanJournalofSurgicalOncology,2006;32(2):126～132.

[14]MoriyaY,SugiharaK,AkasuT,etal.Importanceofextendedlymphadenectomywithlater-alnodedissectionforadvancedlowerrectalcancer[J].WorldJSurg,1997;21(7):7～8.