开窗减压术治疗颌骨大型囊性病变的临床研究

开窗减压术治疗颌骨大型囊性病变的临床研究

罗新象1曾达红1苏凯2黄源炳3

罗新象1曾达红1苏凯2黄源炳3

(1.广东台山市中医院口腔科529200,2.广东省广州市中山大学附属口腔医院510080,3.广东台山市中医院放射科529200)

摘要:目的：研究开窗减压术治疗下颌骨大型囊性病变的方法和效果。方法：对30例下颌骨囊性病变患者采取一期开窗减压术和二期刮治术.结果：全部病例开窗减压术后囊腔缩小明显，总有效率为83.33%，且牙源性角化囊性瘤疗效优于囊性成釉细胞瘤，随访6～24个月，未见复发。结论：开窗减压术联合刮治术可有效治疗大型颌骨囊性病变，并可很大程度上保存颌骨的形态和功能。关键词:开窗减压术；颌骨大型囊性病变DecompressiontreatmentoflargemandibularcysticlesionsofclinicalresearchLuoXinxiang1ZengDahong1SuKai2HuangYuanbing31.DepartmentofStomatology,GuangdongtraditionalChineseMedicineHospitalofTaishanCity5292002.GuangdongProvinceGuangzhouCityStomatologyHospitalAffiliatedtoZhongshanUniversity5100803.GuangdongTaishanCityChineseMedicineHospitalDepartmentofRadiology529200[Abstract]Objective:TostudyDecompressionlargemandibularcysticlesionstreatmentmethodsandresults.Methods:30casesofcysticlesionsofthemandibletotakeadecompressionsurgeryandtwocurettage.Results:Allcasesdecompressionsurgerycystsshrinksignificantly,thetotaleffectiveratewas83.33%.Conclusion:decompressionsurgerycaneffectivelytreatjointcurettagelargemandibularcysticlesions.[Keywords]decompressionsurgery;largemandibularcysticlesions

临床上常见的颌骨大型囊性病变主要包括牙源性角化囊性瘤（KCOT）、囊性成釉细胞瘤(CA)及含牙囊肿(DC)等。而由于疾病早期，患者多无明显自觉症状，就诊时往往病变范围已经较大，颌骨膨隆明显，面部畸形不对称，并可引起牙松动移位，严重者甚至出现下唇麻木等症状，严重影响患者的生活质量。并且，此类疾病多发于青壮年，若行颌骨大范围切除，将造成患者面部畸形，咬合功能障碍等，严重影响生活质量，患者往往不能接受。因此，对于此类患者，治疗起来往往比较棘手。故探讨一种既能在最大程度上保存下颌骨的功能形态，又能有效控制复发率的治疗方法显得尤为重要。开窗减压术（decompression）或称造袋术（marsupialization）是近年来治疗颌骨囊肿的一种有效方法，具有操作简便、可最大程度的保存颌骨和牙齿的完整性等特点。本研究采用开窗减压术对30例下颌骨大型囊性病变患者进行治疗，取得良好的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2008年4月~2012年8月台山市中医院口腔科收治的30例下颌骨大型囊性病变患者为研究对象。经病理诊断证实，其中牙源性角化囊肿21例，囊性成釉细胞瘤9例。其中男18例，女12例，年龄17~52岁（平均34.5岁），发病部位均为下颌骨。

1.2临床检查及X线表现

所有病例均表现为不同程度的下颌骨膨隆和颜面部不对称，部分伴有病变区牙松动移位，2例患者出现下唇麻木神经症状。所有患者术前均行全口牙列曲面体层摄影和CT检查，曲面体层片显示下颌骨体部、角部和升支的囊性病变，测量囊肿大长轴（扣除放大比例）为:4.5～12.0cm，平均7.0cm。

1.3治疗方法

行术前常规化验检查后，局麻下于口腔前庭囊性肿物最突出、最薄弱的口腔黏膜部位做直径1～2cm的切口,切至骨膜,翻瓣剥离暴露骨板,凿开骨板,去除部分薄的骨片，暴露囊壁，切取部分囊壁组织行病理检查，术后病理诊断排除恶性肿瘤。

嘱患者长期佩戴，每日自行以生理盐水灌洗囊腔，并注意保持口腔卫生。术后每月复诊检查，每3月拍摄全口牙列曲面体层片复查。待囊肿退缩至开窗口与口腔黏膜基本平齐后去除阻塞器，二期手术刮出残留囊壁并送病检，修整切口边缘，术后每3个月行全口牙列曲面体层片复查随访。

1.4评价标准

NR=囊腔长径缩小不足50%;PR=囊腔长径缩小超过50%;CR=囊腔结构基本消失。有效率=(PR+CR)/总例数,特效率=CR/总例数,无效率=NR/总例数。

1.5统计学方法

采用SSPS13.0进行卡方检验,理论频数<5,采用确切概率计算,P<0.05有统计学意义。

2.结果

所有病例经开窗减压治疗后，患者膨隆的面形逐渐恢复正常，全景片及颌面部CB-CT检查显示病变囊腔逐渐缩小，骨质再生，开窗减压期维持5～20个月,平均14个月。CR10例,PR15例,NR5例,总有效率为83.33%,特效率33.33%,无效率16.67%。见表1。30例患者中，4例二期手术后失访，其余26例患者中，经二期手术刮除残留囊壁后痊愈，患者术后恢复良好，原膨隆颌骨逐渐改建恢复正常，由颌骨膨隆造成的外貌改变也逐渐恢复正常，除术中拔除的个别牙外，余牙均得到保存，且均未出现病理性骨折、下唇麻木等并发症，其中两例术前有下唇麻木症状患者，术后下唇麻木症状明显减轻，随访6～20个月，未见复发。

表1下颌骨大型囊性病变开窗减压术的疗效

牙源性角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤开窗减压术的疗效对比，角化囊性瘤总有效率85.71%，囊性成釉细胞瘤总有效率77.78%，经SSPS16.0统计软件分析，切确概率P=（数据还没统计）<0.05,角化囊性瘤与囊性成釉细胞瘤的疗效有显著差异，见表2。

表2角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤疗效的比较

注：两组比较，P<0.05

典型病例

患者男，20岁，广东人。因“右面部肿胀2月余”前来就诊。专科检查：患者面部左右不对称，右侧面部肿胀明显。张口轻度受限，右下唇麻木。触诊右颊部肿胀，右侧下颌角部、下颌升支膨隆，触诊有乒乓球感。右下颌第二磨牙I度松动，颊侧前庭沟饱满，轻微压痛。影像学检查：全口牙列曲面体层片示，右侧下颌骨体后部、下颌角、下颌升支大范围单房型囊性阴影，见阻生埋伏的右下颌第三磨牙，右下颌第二磨牙见轻微移位，未见明显牙根吸收.

治疗过程：局麻下于右下颌第二磨牙远中作长约2.0cm切口，切至骨膜,翻瓣剥离暴露骨板,凿开骨板,去除部分薄的骨片，暴露囊壁，切取部分囊壁组织行病理检查，术后病理诊断为囊性成釉细胞瘤。吸尽囊内浑浊内容物，生理盐水和庆大霉素冲洗囊腔，碘仿纱条填塞开窗口，对位缝合口腔黏骨膜与囊肿衬里上皮。1周后撤除碘仿纱条，取膜制作、安置阻塞器。嘱患者每日自行以生理盐水冲洗囊腔，术后每月复诊，每3个月拍摄全口牙列曲面体层片。术后3个月开始见病变区骨质再生，囊腔逐渐缩小，8个月时患者下唇麻木症状消失，术后14个月行二期手术刮除术，送病理检查，术中拔除右下颌第三磨牙。术后随访16个月，未见复发。

3.讨论

口腔颌骨囊性病变大多发生于下颌骨，对于像根尖囊肿、含牙囊肿及其它非牙源性颌骨囊肿，采用囊肿摘除术即可达到较为满意的治疗效果。但是对于像牙源性角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤等具有局部肿瘤侵袭性质的囊性病变，单纯的囊肿摘除术术后易复发，达不到令人满意的治疗效果。采用囊肿刮除术，除了完整摘除囊壁外,还需要刮除或磨除囊壁外周围骨质,或以石炭酸等强腐蚀性液体处理骨面。而颌骨囊性病变患者早期多无自觉症状，当其就诊时往往病变范围已经很大，骨质受压吸收变薄，严重者甚至可累及髁突，此时临床上治疗起来往往较为棘手。若仍采用囊肿刮除术的话，术后病理性骨折及复发风险较高，疗效难以令人满意。行颌骨扩大切除术，虽然可以有效预防术后复发问题，但是会严重影响患者面形的美观和功能，且此类疾病多发于青壮年，对于颌骨扩大切除治疗方案，大多在心理上难以接受。

近年来，随着微创外科和功能性外科概念的广泛接受，怎样在治疗疾病的同时又可以最大限度的保留患者的颌骨形态和功能，成为众多学者在治疗颌骨大型囊性病变的重要考量，囊肿开窗减压术受到学者们的青睐【1-3】。牙源性囊性病变的形成主要取决于壁性增大、流体静压性增大和骨吸收因子作用。囊内渗透压增高,吸收周围组织水分,囊腔内压力增大,压迫吸收周围骨质,破骨细胞吸收骨质,使囊腔不断扩大。囊液中多种骨吸收刺激因子如前列腺素E2(dinoprostone,PGE2)、白细胞介素6(interleukin6,IL26)及肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactor2A,TNF-α)等也参与了周围骨质吸收【4】。囊肿开窗后，囊腔内压力降低，中断了颌骨囊肿的膨胀性生长机制，囊壁的纤维结缔组织在囊腔内压力释放后呈向心性吸收。颌骨缺损的骨质在囊壁向心性牵引作用下逐渐修复改建,从而使囊腔逐渐縮小或消失。并且，肿瘤复发率也明显降低。在本研究中，共30例患者，其中21例牙源性角化囊性瘤，9例囊性成釉细胞瘤，经开窗降压治疗大部分囊性病变缩小明显，总有效率为83.33%，治疗效果显著。联合二期囊肿刮治术彻底刮除囊性残壁，30例患者中最长者随访24个月，目前暂无一例复发。这与之前部分学者的研究结果基本一致。【5】

尽管目前的研究可以证明牙源性角化囊性瘤及囊性成釉细胞瘤在开窗减压术后，其生物学行为发生了改变，复发率降低，本研究也在一定程度上支持了此观点。但是目前对于此类病变的治疗前后肿瘤细胞发生改变对比研究还不多，还需要更进一步的研究来阐明这种改变发生的机制。

参考文献:

[1]李铁军董青.袋形术在牙源性角化囊性瘤治疗中的研究进展[J].现代口腔医学杂志,2008,5（26）:538-540.

[2]王宇,王效军,杨光,等.经内镜引导颌骨囊肿及良性肿瘤微创手术[J].中华临床医师杂志（电子版）.2007,1(4):300-301.

[3]TeitelbaumSL.Boneresorptionbyosteoclasts.Science,2000,289(5484):1504-1508.

[4]DarpanBhargava,AshwiniDeshpande,Keratocysticodontogenictumour(KCOT)—acysttoatumour.OralandMaxillofacialSurgery,2012,7(2):163-170.

[5]RosensteinT,PogrelMA,SmithRA,RegeziJA.Cysticameloblastoma--behaviorandtreatmentof21cases.JOralMaxillofacSurg,2001,59(11):1311-1316,1316-1318.__