中医对非酒精性脂肪性肝病的认识及诊治现状

中医对非酒精性脂肪性肝病的认识及诊治现状

厉彦宝

厉彦宝(日照市东港区日照街道卫生院276800)

【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0112-03

非酒精脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切〔1〕。随着肥胖、糖尿病及代谢综合征的发病增多，本病的发病率逐年增高，已成为我国常见的慢性肝病之一，现认为亚洲地区NAFLD患者肝组织学改变同样包括单纯性脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎到肝硬化和肝癌整个疾病谱〔2〕，对人们的健康具有严重的潜在威胁，所以加强对本病的重视，积极的防范，如何终止其进展并获得有效逆转的途径是我们的首要任务，现代医学对本病的治疗措施主要是改变不良生活方式，尚无推荐用于NAFLD常规治疗的保肝药物。祖国医学对本病的综合认识时间不长，但在病因病机探讨及中药施治方面都作了有益的尝试，笔者就近几年具有代表性的研究认识综述如下：

1、对病名的认识

中医古典文献中没有对本病的专门记载，认识时间较短，因本病患者早期大多无明显临床表现，即使现代医学对本病的诊断也主要依靠影像学检查，它的主要病理改变是肝细胞肿大，细胞内含脂滴或脂肪空泡。据此，并结合其发病和证侯特点，大多数中医学者将本病归属中于中医的“痰症”〔3〕、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“湿阻”、“肥气病”〔4〕“肝着”、“痞满”等病证范畴、《金匮要略五脏风寒积聚病脉并治》谓“积者，脏病也，终不移，……”，《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；……。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；……”；又如《诸病源侯论侯》：“者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏器相博结所生也，其病不动者，直名为……”。故将本病命名为“积”似乎更为妥贴。1997年中国中医药学会诊断专业委员会主编的《中医诊断学杂志》中将本病命名为“肝癖”。

2、对病因病机的认识

古代医家对类似本病记载如《景岳全书·积聚》篇说：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之。”《金匮翼·积聚统论》篇说：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”；《证治汇补·胁痛》提出：“因暴怒伤触、悲哀气结、饮食过度、风冷外侵、跌打伤形……或痰积流注，或脏血相搏皆能为痛。至于湿热郁结，劳役房色而病者，间亦有之。”

现代医家对本病病因病机的认识较有代表性的如：施军平〔5〕，认为本病主要是由于过食肥甘厚腻食物，食而不运，脂膏留积于肝，从而导致肝脏功能失调，疏泻不利引起的一系列病证，而气血湿痰瘀滞肝经是本病的主要病机特点。

著名肝病专家关幼波认为，脂肪肝是由于过多摄食与休息、痰湿内生，痰血阻络所致〔6〕。

胡美兰〔7〕认为劳逸失度、饮食失节、情志失畅、及它病失治转变是该病发生的主要原因，脾气虚弱和湿邪困脾导致脾失健运、痰浊内生，肝气郁结、气滞血瘀是本病的主要病机。

王丽萍〔8〕认为肾中精气不足、阴阳失衡、藏精主水及气化功能失调，水不及涵木温土，肝失疏泄，脾失健运，血脂失于正常运化，积于血中为痰为瘀，痹阻于肝，则为脂肪肝。

杨继荪〔9〕认为本病的病理变化在于痰结、气滞、血瘀，从临床征象归类分析来看，以痰浊壅阻与瘀血阻滞为多，或湿蕴化热，或久病脾虚，或以滞瘀并见，或以阴虚夹瘀。

总之，本病的主要病因是饮食失节，劳逸失度，情志失调，它病失控，其主要病位在肝，兼及脾、肾，其主要病机是肝脾失调，肾精不足致痰瘀互结，积聚于肝而成本病。

3、对治疗上的认识

中医药对非酒精性脂肪性肝病在治疗上的认识时间不长，目前尚无统一的治疗规范，各方医家从不同的治疗途径做了有益的探索，积累了一定的经验，并取得了一定的治疗效果，综合主要有如下几种方法：

3．1辨证施治：如刘文全等〔10〕将NAFLD分为肝气郁滞型，治以疏肝理气；痰湿内盛型，治以化痰祛湿；痰瘀互结型，治以软坚通络，取得了良好的临床效果；潘金友等〔11〕将脂肪肝分为肝气郁滞、湿热内蕴、肝阴不足，气滞血瘀、阳虚浊阻等五型进行论治；肝气郁滞型常用柴胡疏肝散、香砂六君子汤合失笑散加减；湿热内蕴型，常用柴平汤、二陈汤合五苓散加减；肝阴不足型，常用逍遥散、补肝汤、二陈汤、人参养荣汤、一贯煎、养肝汤；阳虚浊阻型，常用实脾饮、真武汤、济生肾气丸。赵秀莉将脂肪肝辨证为四型治疗：痰湿阻遏证，治以化痰祛湿，理气消积，方以泽泻饮合京三棱丸加味；气滞血瘀证，治以行气疏肝，活血化瘀，方以肥气丸和鳖甲煎丸加减；肝郁湿阻证，治以理肝化痰，散结消积，方以大柴胡汤加减；肝肾阳虚证，治以温补肝肾、散寒消积，方药以东垣肥气丸加减，结果同样取得较确切疗效〔12〕。

3．2专方专法论治：郭民〔13〕认为本病多为瘀血内停、阻于肝脏、气机不畅，与瘀血相搏，使有形之物阻塞于肝脏，治宜疏肝行气，活血化瘀；邢练军等〔14〕用清热利湿、化瘀泄浊之法，自拟清肝活血颗粒治疗60例非酒精性脂肪肝，药用柴胡、黄芩、葛根、丹参、鳖甲等，治愈率为21.67%，总有效率达88.33%。吴国藩〔15〕用疏肝健脾法治疗本病，以姜半夏、党参、生麦芽、白芍、香附、茵陈、丹参、决明子、泽泻、生山楂为主随症加减，治疗总有效率达94.7%；张永艳〔16〕用益气化浊法，治疗本病82例，药用生黄芪、泽泻、茯苓、赤芍、山楂、首乌、荷叶等以扶正祛邪并施，使患者在中医证侯、B超变化、检验指标等方面都获得了显著改善，使有效率达91.4%。李海军等〔17〕用健脾补肾法治疗本病，药用炙黄芪、党参、炒白术、山芋肉、枸杞、肉苁容、干姜、肉桂、熟地、炒山药等，患者各项指标均有改善，总有效率为87.23%。许兵华等〔18〕用自拟健肝消脂汤治疗NAFLD58例，药用茵陈、虎杖、山楂、法半夏、泽泻、全瓜蒌，对照组52例药用熊去氧胆酸，结果治疗组有效率86.2%，对照组有效率73.1%，有明显差异性。李炎〔19〕等用自拟祛痰化瘀汤（决明子、虎杖、炒苍术、薏米、泽泻、白芥子、绞股蓝、郁金、丹参、山楂、大黄加减治疗NAFLD46例，对照组服用易善复、熊去氧胆酸、VitE，两组总有效率分别为89.1%和71.1%，有显著差异性。张杰荣〔20〕等用藻鳖软肝汤显著隆低总胆固醇和甘油三脂，减轻肝脏脂肪浸润，总有效率达77.7%。综合众多医家所取之法，皆从肝入手，以疏肝、清肝、养肝为主，兼以健脾、化痰、泻浊、活血、益气、补肾等法。所组方剂中多选用以下药物：柴胡、决明子、山楂、虎杖、海藻、茵陈、白术、半夏、枸杞、郁金等。

3．3中西医结合治疗：杨莹洁〔21〕用自拟降脂益肝方（丹参、泽泻、柴胡、枳壳、葛根、山楂、决明子、皂刺、苍术、茯苓），联合口服VitC、复合VitB，对本病的治疗有效率达91.2%；姬长青〔22〕用中西医结合治疗脂肪肝40例，治疗组和对照组均治给予易善复（多烯磷脂酰胆碱）600mg，3次/d，治疗组同时服用脂肝复平汤（半夏、泽泻、柴胡、茯苓、白术、黄芪、赤芍、丹参、生山楂）治疗组总有效率87.5%，明显高于对照组70%。白洁等〔23〕用自拟中药方剂“保肝降脂汤”加熊去氧胆酸治疗本病，结果治愈率为30%，好转率66.7%，总有效率达96.7%。

3．4内外合治疗：杨韶华等〔24〕采用HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪，在肝区前后主穴及随症取穴行药物离子导入（大黄8g、茵陈30g、泽泻、垂盆草各15g，丹参10g、陈皮20g等）治疗60例，对照组60例口服熊去氧胆酸片，疗程60d，结果两组有效率分别为88.3%和66.7%，具有显著差异性。

3．5现代中药药理及实验研究。氧化应激和脂质过氧化是非酒精性脂肪肝的两个主要发病机制〔25〕，现代药理研究证明，山楂〔26〕、丹参〔27〕、首乌〔28〕等中药具有抗氧化应激作用；柴胡、泽泻、山楂、茵陈能调理肝脏脂质代谢，降低血清胆固醇，甘油三脂含量，抑制脂肪吸收和合成作用〔29〕。严茂祥等〔30〕经研究发现理气化痰祛瘀中药（桃仁、山楂、泽泻、香椽、郁金、浙贝母等）能够调节纤溶酶原激活物抑制物的分泌和纤溶系统平衡，防治脂肪肝的进一步发展。何东仪等〔31〕经实验研究验证了健脾活血方（由丹参、炒白术、泽泻、郁金等组成）能明显减轻CCl4诱导的大鼠肝细胞脂肪变性程度和炎性细胞浸润，降低模型血清中ALT和AST的活性，减少肝脏甘油三酯含量。石韦才〔32〕对肝脂平丸（柴胡、丹参、茵陈等）研究发现，本方降脂机制是通过加快脂质的运转与排泄，调整脂肪代谢，从而达到降低肝内脂肪的目的。杨牧祥等〔33〕对脂肝泰胶囊研究表明，其具有抑制ET-1的分泌释放，改善肝脏微循环、恢复肝细胞的数量，提高肝组织控脂及修复能力。

4、思考与展望

综上所述，①虽然各地医家运用中医中药对本病的临床治疗作了较多的研究，并取得了初步效果，但所作研究样本量少，缺少较大规模的随机双盲对照临床试验，所统计数据缺少足够说服力。②各地医家对本病的病因病机认识相似，辨证分型治疗各有侧重，缺少统一可行的中医诊疗规范。③由于非酒精性脂肪肝的危害多在数年以后，除了对病人进行早期生活方式干预外，选择对较重病人早期治疗亦属必要，由于疗程较长，中药汤剂很难为大多数病人所接受，开发疗效快、副作用小、病人依从性好、便于坚持服用，简、便、廉验的中药剂型，如丸剂、片剂、口服液等，成为充分发挥中医药防治非酒精性脂肪肝的重要手段。

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