宫腔镜诊治子宫内妊娠物残留63例分析

宫腔镜诊治子宫内妊娠物残留63例分析

贺惠琼蔡敏

贺惠琼蔡敏（广东省惠州市第二妇幼保健院516001）

子宫内妊娠物残留是引起晚期产后(或流产后)出血最常见的原因，我院从2008年1月至2012年1月对63例难治的胎盘残留、宫颈妊娠人流不全、胎骨残留病例进行宫腔镜诊治,取得了较好的效果,现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月～2012年1月共用宫腔镜检查及治疗子宫内妊娠物残留63例,年龄22～41岁,病程1天～4年。其中早孕人工流产或药物流产后组织残留37例，表现为流产后反复阴道流血,持续时间15～90天，B超检查均提示：宫内组织残留，宫腔镜检查前均已做过1～2次清宫术；足月顺产或中期妊娠引产术后胎盘残留20例,表现为产后或引产后反复阴道流血,持续时间20～180天,B超检查均提示：宫内胎盘残留，宫腔镜检查前均已做过1～2次清宫术，因未能完全清除残留物,决定行宫腔镜检查；宫颈妊娠人流不全1例,因停经40～60天行人工流产术,1例因术中出血超过400ml而暂停手术,行B超检查确诊；胎骨残留5例,均因继发性不孕就诊,均于2～4年前有大月份人工流产史,人流术后月经正常2例,经期延长2例，反复不规则少量出血1例,B超可见宫腔内有片状或线状强光反射等异常回声。

1.2宫腔镜检查及协助治疗方法使用日本OLYMPUS电视宫腔镜,检查镜外鞘为5mm,检查时使用0.9%生理盐水做液体膨宫,检查中用酒石酸布托啡诺联合丙泊酚进行静脉麻醉。操作镜外鞘为7mm,镜下操作使用5%葡萄糖做液体膨宫,在静脉麻醉下进行手术操作。对于胎盘残留病例,镜下诊断、定位及确定残留物体积,随后扩宫钳刮,钳刮后再次置镜观察是否已完全清除残留物。宫颈妊娠残留一经确定及定位后,在有输血条件下,即行钳刮术,术毕再次镜检，钳刮出组织物送病理检查。胎骨残留者经镜检确诊后,再择期在静脉麻醉下,使用5%葡萄糖作液体膨宫,在电视宫腔镜监视下用抓钳取出骨片,所有病例均住院观察,术后使用抗生素预防感染。所有病例术后1个月再次B超复查。

2结果

2.1子宫内胎盘残留的宫腔镜下特征及治疗结果

产后或流产后胎盘残留57例，其中5例为足月顺产后胎盘部分残留,15例为中期妊娠引产后胎盘部分残留,37例为人流、药流过程中发生的不全流产。镜下可见子宫腔内有较大块新鲜胎盘组织,或暗红色小团块机化组织，部分见绒毛样结构，附着于宫底、一侧宫角或子宫下段近内口处，有3例发现子宫不完全纵隔,1例鞍状子宫腔。镜检后即扩宫钳刮,钳刮完毕再次镜检,见残留物完全清除,刮出物送病理检查，病理结果：42例为蜕膜组织，15例为蜕膜组织及绒毛，术中予缩宫素促宫缩，无1例大出血,术后阴道流血1周内干净,无1例继发感染。

2.2宫颈妊娠残留的宫腔镜下特征及治疗结果

宫颈妊娠人流不全1例,宫腔镜下见:宫口较松,宫颈管膨大,有暗红色组织物附壁,还可见绒毛样结构,镜检后即行钳刮术,钳刮完毕再次镜检,在胎盘附着处创面有活动渗血,在镜下用微波电凝止血,缩宫素促宫缩，术后阴道出血1周左右干净,无继发感染。术后病理结果为蜕膜组织及绒毛，术后1个月月经复潮,再次镜检,见宫颈管光滑,无粘连形成。

2.3胎骨残留的宫腔镜下特征及治疗结果

胎骨残留5例,宫腔镜检查见:宫底部有胎骨碎片,最少1片,最多5片,最大面积为0.8cm×0.6cm,最小面积为0.3cm×0.2cm,在电视宫腔镜监视下,使用抓钳钳出骨片,术后追踪,均与术后1月恢复月经，有2例已在术后半年内妊娠。

3讨论

本组63例子宫内胎盘残留病例,镜检前经B超初步诊断后,已行1～2次清宫术,但未能完全清除出残留物,借助宫腔镜检查,在直视下辨别出残留物的性质、形态、大小及所在的确切位置后再行钳刮术,且钳刮术后可再次镜检,能明确清宫是否彻底,减少了再次手术的机会。

宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠,发生率不到1%,由于该疾病容易引起危及生命的大出血,过去往往以切除子宫的方法进行治疗[1]。近年来,国外有报道采用宫腔镜下切除术治疗宫颈妊娠[2],大大减少了子宫切除的机会。本组患者在用药后阴道流血明显减少的情况下行镜检,镜检确认宫颈妊娠部分胎盘残留后行钳刮术,同时在镜下电凝止血,效果良好,术后无需填纱止血,且术后无宫颈管粘连等并发症产生，但术前必须做好输血及抢救准备。

电视宫腔镜引导下钳出胎骨碎片[3],是目前清除子宫腔内胎骨残留的最理想手段。本组5例胎骨残留宫内,均一次性在宫腔镜直视下钳出,无1例发生子宫创伤及出血。

参考文献

[1]姚宝钗,陈端.少见异位妊娠27例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,1997;13(1):33

[2]张松英综述.宫颈妊娠.国外医学妇产科分册,1998;25(5):276

[3]夏恩兰，李自新.妇科内镜学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001,177.