结肠癌穿孔20例分析

结肠癌穿孔20例分析

乔永海张启波

乔永海张启波(山东青岛市第三人民医院普外科山东青岛266041)

【摘要】目的:探讨结肠癌的诊断与治疗特点。临床资料:我院于1995～2010年于242例结肠癌中，发现20例结肠癌伴发穿孔患者，全部经手术探查，术前确诊者6例。其中肿瘤切除Ⅰ期吻合9例，Hartmann术6例，缝合穿孔、近端结肠造瘘、Ⅱ期切除3例，缝合穿孔、姑息性造瘘2例。结论:结肠癌伴发穿孔容易误诊。防止误诊和提高确诊率的关键在于详细地询问病史、全面地体格检查和主观上提高对本病的警惕性。手术治疗，首先按急性腹膜炎处理，腹腔污染严重者行腹腔冲洗引流、闭合穿孔或引流脓肿和结肠造瘘术，有条件者可行Ⅰ期切除肿瘤。若情况许可则尽可能Ⅱ期切除肿瘤，以提高生存率和生活质量。

【关键词】结肠癌穿孔诊断

结肠癌性穿孔虽非少见，但诊治甚为困难。国外报道近期死亡达10%～25%[1]，是结肠癌第2位危险的并发症。作者于1995～2011年间于242例结肠癌中，发现20例，占8.2%，就其诊治问题分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组20例，男11例，女9例。年龄32～78岁，平均60岁。乙状结肠癌6例，降结肠癌7例，横结肠癌2例，升结肠癌3例，盲肠癌2例。

1.2误诊情况误诊为上消化道穿孔、腹腔脓肿各3例，阑尾穿孔腹膜炎6例，不明原因腹膜炎2例，误诊率为11/20(50%)。

1.3穿孔部位及病理情况癌肿局部穿孔15例，乙状结肠癌横结肠穿孔2例，降结肠癌升结肠穿孔2例，横结肠癌盲肠穿孔1例。腺癌6例，粘液腺癌4例，未分化癌4例。

2处理方法和结果

手术方式:肿瘤切除Ⅰ期吻合9例，Hartmann术5例，缝合穿孔或引流脓肿、近端结肠造瘘、Ⅱ期切除4例，缝合穿孔、姑息性造瘘2例。术后并发症:切口感染5例，创口裂开2例，膈下脓肿2例，肺部感染3例，尿路感染1例，死亡2例，均死于中毒性休克、全身衰竭。

3讨论

3.1发病情况文献报道其发生率为1.7%～9.5%，其中1/3的病例以穿孔为首发症状[1,2]，本组8.2%。

3.2误诊分析及教训本组误诊率为45%。其主要原因:1)临床表现不典型，忽视了对结肠癌的警惕及其引起的消化道症状。有报道[3]182例结肠癌穿孔其中局限性脓肿或炎性肿块93例(占51%);2)穿孔性结肠癌起病急，病情重，就诊时不可能作特殊检查。3)满足于腹膜炎的诊断，未结合病史、体征进行认真分析和鉴别诊断。结肠癌肠梗阻掩盖了穿孔表现。因此正确的诊断主要依据详细地询问病史，全面地体格检查，以及在主观上提高对这种疾病的警惕性，对于年龄较大，既往有慢性腹痛、便血、便秘等大便习惯改变,近期消瘦乏力明显，查体腹部可触及包块的急腹症患者,即应考虑有结肠癌伴发穿孔的可能，应作进一步检查明确之或即行手术探查。

3.3治疗首先处理急性腹膜炎。

3.3.1临床上急性穿孔来势凶猛，表现为严重的急性弥漫性粪性腹膜炎，可能很快出现中毒性休克,威胁生命。此时应着重处理腹膜炎，挽救生命。尽可能地缩短手术时间,选择简单有效的术式。一般行缝合穿孔，游离病变肠管外置或近端结肠造口术。并用大量的生理盐水或抗生素盐水冲洗腹腔,行腹腔引流术。以后有条件再行肿瘤Ⅱ期切除。

3.3.2Welch认为，病理分期相同的结肠癌穿孔与否其远期生存率基本相同，提示穿孔后种植转移的可能性很低。更有人明确指出，穿孔后的某一段时间内炎症过程可能延迟或阻碍癌细胞的种植或扩散。因此对结肠癌穿孔患者不要贸然放弃根治或姑息切除，使患者能获得较长期的生存机会。在术中发现穿孔后即关闭缝合，尽量减少腹腔污染。若条件允许,尽量切除肿瘤。结肠癌并发穿孔过去常被认为有癌细胞种植、扩散,预后极差,通常不考虑做肿瘤切除。但近年医界认为,炎症过程实际上可能延迟或阻碍癌细胞的种植或扩散。结肠癌并发穿孔的早期并不立即出现癌细胞的扩散。而且一个很大且生长很快的肿瘤可以发生出血、梗阻、再次穿孔而可能需要更大的手术治疗。故除非生存的可能性极小或有远处、腹腔内的广泛转移,或侵润周围组织无法切除者,否则还是应尽量切除肿块以提高生存率和生活质量。

3.3.3切除肿瘤手术方式的选择。选择何种手术方式需依外科医生的判断和经验而定。一般认为，对于穿孔时间在6～8小时以内，全身情况好，穿孔小，腹腔污染轻的右半结肠癌穿孔，可作一期癌肿切除，结肠减压后肠吻合。本组6例右半结肠癌和横结肠肝曲癌Ⅰ期切除肠吻合，无一例发生吻合口漏。左半结肠癌穿孔时,则应根据全身情况和腹腔内污染等具体情况决定行Hartmann术抑或Ⅰ期癌肿切除吻合术。本组5例左半结肠癌急性穿孔因腹腔内污染较重，慎重起见，均行Hartmann术,若为左半结肠癌梗阻造成右半结肠坏死、穿孔，一般以Ⅱ期手术为主。徐达元等[4]曾报道,采取全结肠切除回－直肠Ⅰ期吻合术效果较佳。因缺乏经验,本组尚未开展。对于腹腔污染严重、毒血症状重、结肠扩张明显的结肠癌穿孔并发粪性腹膜炎,应以安全为重，如有条件Ⅰ期切除癌肿,则双腔造瘘术、Ⅱ期吻合。

参考文献

[1]曹桂栋,王玉莲.升结肠癌慢性穿孔致腹膜后脓肿并右臀瘘例[J].山东医药,1997,37(10):59.

[2]解放军总院译.外科急腹症[M].北京:战士出版社，1980:247-249

[3]BadiaJM.ColonCancerPerforationWith36Case[J].ReviewIntJColoVEETDis，1987，2(1):187

[4]李玉龙.中华肛肠病学[M].重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1990:671

[5]徐达元,林汉升.全结肠切除回-直肠一期吻合治疗左结肠癌并急性梗阻致右结肠坏死穿孔三例[J].腹部外科,1996,9(2):56.