手术治疗肾肿瘤患者的临床分析

手术治疗肾肿瘤患者的临床分析

孙士恒

孙士恒（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R737.11【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0084-01

【关键词】手术治疗肾肿瘤临床分析

肾肿瘤在泌尿系肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤。成人恶性肿瘤中占2％～3％，小儿恶性肿瘤中达20％，肾肿瘤中肾癌占8％，男女之比约为2：1。

1病因

肾癌的病因不清楚，大量的流行病学调查认为，以下因素可能与肾癌有关：吸烟、肥胖、高血压、输血史、糖尿病、放射、药物、利尿剂、饮酒、食物、家庭史等。Tavani(1997)报告肾癌病人1732人，对照2309人，吸烟者发生肾癌相对危险因素(RR)增加1倍。一般统计认为，吸烟者肾癌的相对危险性为1.1～2.3，与吸烟量和开始吸烟的时间有关。有调查认为男性吸烟者与肾癌的发生有关，而女性吸烟者与之无关。男性吸烟并暴露于镉工业环境发生肾癌者高于对照人群。Prineas(1997)调查认为，肥胖是发生肾癌的危险因素肾癌发病有家族倾向，有兄弟二人，或一个家庭中多达五人发生肾癌者。视网膜血管病(VHL)发生肾癌者为28％～45％，且多为透明细胞癌。

2手术治疗

2.1单纯性肾癌肾切除术：实际为姑息性肾切除术，手术范围包括：结扎肾蒂和处理肾血管；切除肾筋膜周围组织；根据具体情况处理同侧肾上腺及区域性淋巴结。与根治性肾切除相比，缩小了手术范围。

2.2根治性肾癌肾切除术：是目前公认的合理的肾癌肾切除术，可以提高肾癌的生存率，其手术范围包括：肾血管、患侧肾、肾周组织及肾筋膜、同侧肾上腺、区域性淋巴结。手术时首先结扎肾蒂可以减少术中出血和手术操作造成的肿瘤转移。是否作同侧肾上腺切除尚有争论，因为肾上腺肾癌转移率不高，通常不超过5.8％，故有人主张肾癌肾切除术时，同侧肾上腺切除不应定为常规。但在下列情况应行同侧肾上腺切除：有转移的肾癌；有肾上腺转移者；肾上极肿瘤侵及包膜或肿瘤与肾上腺粘连者；肾上极肿瘤较大，压迫或推移肾上腺的病例。关于是否作局部淋巴结清扫仍有许多争论，但多数作者强调常规作淋巴结清扫具有重要意义肾癌淋巴结转移主要在肾门附近、下腔静脉和主动脉区，为20％～25％；而且肉眼很难判断是否为转移的淋巴结，有一些只能在显微镜下才能确定。1995年，Giuliani报道只有淋巴结转移而无其他部位转移者，行区域性淋巴结清扫，其5年生存率为52％，10年为26％。选择性或广泛性的淋巴结切除对生存率有影响，1991年，HerrLinger报道511例肾癌，320例行广泛性的淋巴结切除，5年生存率为66％，10年为61％。191例选择的淋巴结切除，5年生存率为58％，10年为40.1％。不主张行局部淋巴结清扫的学者认为；淋巴结转移时往往有血行转移，而且淋巴结分布广泛，不易清扫干净。

2.3肾肿瘤剜除术：其适应证为：孤立肾肾癌；双侧肾癌，对侧需行或已行肾切除者；对侧肾功能不全者，如肾动脉狭窄、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连接部狭窄或输尿管狭窄等病变；肾癌直径<3cm，位于肾的一极且在肾边缘，无其他转移表现者。通常的做法是局部降温，阻断肾脏血运，然后剜除肿瘤组织。最近秦万长等采用常温无断血条件下分离结扎肿瘤区供应血管，再剜除肿瘤的新方法，可以最大限度地保留肾组织，而且消除了术后继发出血的可能性，有进一步推广价值。本术式总的原则是：手术后存留的肾组织，应能维持患者的基本肾功能，否则应行全肾切除而后行透析治疗。只要严格掌握手术适应证，NSS的手术效果与根治性肾切除无显著区别。

2.4下腔静脉癌栓的手术治疗：肾癌易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓，若无肿瘤局部扩散或远处转移，在行肾癌根治性肾切除术的同时，摘除静脉内或下腔静脉内癌栓，其预后仍较好。1991年，Hatcher报道653例肾癌，手术558例，肾静脉癌栓65例，下腔静脉癌栓48例，其中27例无淋巴结或远处转移；下腔静脉内游离癌栓取出后的5年生存率为69％；癌栓已侵犯下腔静脉壁者清除癌栓后5年生存率为26％；如同时将侵犯的下腔静脉壁成功地切除，则5年生存率可增至57％。17例肾癌有下腔静脉癌栓并肾筋膜外侵犯且有淋巴结或远处转移者，行下腔静脉癌栓切除术后，5年生存率低于18％。所以肾癌有静脉内癌栓应尽量争取彻底清除癌栓。

2.5肾癌切除后局部复发癌的手术治疗：这是一个没有定论的难题。有学者认为，这类患者属于晚期，往往伴有远处转移，手术治疗效果差，且手术死亡率高，故以非手术治疗为好。近年来，对局部复发癌已采取手术治疗的尝试。如1996年，Tanguary报告16例治疗的经验，术后平均生存23.5个月：仅用手术治疗者生存率25％，联合应用生物治疗的生存率为50％。目前对于这类肾癌的治疗效果尚难作定论，一般认为，局部复发者无远处转移，且全身情况良好者，可考虑手术切除局部的复发癌。

3预后

对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓，如能手术彻底摘除，则预后良好；若肿瘤侵犯静脉壁，则应切除受累静脉壁，否则预后不良：肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年；有局部淋巴结转移者，预后不良，极少生存5年；肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短。肿瘤大小，对预后无明显影响。肾癌的组织学结构对预后无影响，乳头状囊腺癌预后尚好。癌细胞的分化程度影响预后，透明细胞癌预后好，颗粒细胞癌和混合型预后略差，梭形细胞癌和小细胞癌预后最差肾切除治疗后5年生存率为35％～40％，10年生存率为17％～30％肾癌预后有时难以估计，可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移。

参考文献

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：889-917.

[2]李泉林，关宏伟，张秋萍，等.肾癌多中心病灶发生机制的探讨[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（4）：232-234.