输尿管镜下钬激光碎石同期治疗双侧输尿管结石（27例报告）

输尿管镜下钬激光碎石同期治疗双侧输尿管结石（27例报告）

徐钱谈树宾朱慧刘先艮

徐钱谈树宾朱慧刘先艮

（南通市第三人民医院泌尿外科226000）

【摘要】目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石同期治疗双侧输尿管结石的疗效。方法:2011年至2013年27例双侧输尿管结石,采用WOLFF8/9.810°输尿管镜直视下进镜，分别进入双侧输尿管，以钬激光碎石,碎石功率30W。结果:27例中一次性碎石成功24例,碎石成功88.9%。2例术中结石上漂，术后行体外震波碎石成功,1例一侧输尿管下段狭窄进镜失败改行输尿管切开取石术。10例肾功能不全者治疗后肾功能恢复或维持在代偿期。术后复查腹部平片未见结石残留。结论:输尿管镜下钬激光碎石术是治疗双侧输尿管结石的有效手段,具有创伤小、安全性高、疗效确切等优点。

【关键词】输尿管镜钬激光双侧输尿管结石

【中图分类号】R693+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0019-02

双侧上尿路同时存在结石约占泌尿系结石患者的15%，传统的治疗方法一般是对两侧结石进行分期手术治疗，随着体外碎石，腔内碎石设备的更新与泌尿外科微创技术的进步，对于部分一般状况较好，结石清除相对容易的上尿路结石患者，可同期微创手术治疗双侧上尿路结石[1]。我院自2011年5月至2013年11月采用输尿管镜下钬激光碎石技术一期治疗27例双侧输尿管结石病人，取得满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

27例病人中，男性17例，女性10例，年龄（25-79岁），平均50岁，行泌尿系CT+三维重建检查发现双侧上段结石12例，一侧上段一侧下段结石10例，双侧下段结石5例，结石直径0.6-2.0cm，体检发现2例，腰痛19例，血尿2例，尿路感染6例，体外震波碎石后2例，合并肾功能不全10例（Cr110-991umol/l），肾功能衰竭2例。

1.2方法

27例病人中有尿路感染的先行抗感染治疗，存在腰痛的行解痉对症治疗，肾功能衰竭的，先行血液透析，充分完善检查，病情稳定后行全身麻醉，采用液压泵灌注，F8/9.8wolf10°输尿管镜直视下分别在斑马导丝引导下分别先后进入两侧输尿管，到达结石部位，插入激光光纤，碎石功率30W，以钬激光碎石至细颗粒，术毕常规置入F双J管，术后4周拔除。

2结果

27例病人中24例一次性两侧碎石成功；碎石成功率88.9%，2例一侧上段结石碎石过程中上漂入肾脏，术后行体外震波碎石治疗成功；1例一侧输尿管下段狭窄，输尿管进镜失败，术中改行输尿管切开取石术。手术时间25-175min，平均时间45min。未出现输尿管粘膜撕脱，穿孔等并发症。术后高热1例，加用亚胺培南抗感染治疗后治愈。10例肾功能不全病人8例术后恢复正常，2例维持在代偿期。术后复查腹部平片未见结石残留。

3讨论

尿路结石是泌尿外科的常见病。输尿管结石易造成上尿路梗阻，引起肾积水和感染，进而导致肾功能的损害，需早期处理。对于双侧输尿管结石患者特别是合并肾功能不全者更应该早期治疗。双侧输尿管结石治疗原则上在总肾功能正常情况下，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时处理双侧结石；两侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石；对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，待病情稳定后再处理结石。

输尿管镜技术20世纪80年代开始应用于临床，已经替代了开放手术。目前输尿管镜下碎石术已经成为许多输尿管结石患者首选的治疗方法，腔内碎石的设备多种多样，包括超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石等[2]，钬激光是脉冲式发射激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长2100nm，具有以下特性：1组织穿透深度浅:穿透深度0.5mm，可用于精确的外科切割和止血；2高能脉冲式发射：发射时间短(0.25ms)，瞬间能量高，瞬间电压达10kW，可粉碎任何成分和密度的结石。可处理任何成分的结石，并能够保持结石不易移动。同时可处理输尿管息肉[3]。张厚彬等[4]报道了钬激光和气压弹道碎石疗效比较，发现钬激光的效果更好，安全性更高，结石移位更少。国内已有微创方法同期处理双侧输尿管结石的报道，疗效满意[5]。

本组27例病人的治疗体会及注意点：1.对于存在肾功能衰竭病人，应及时予以血液透析，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，病情允许可情况下行输尿管镜下钬激光碎石治疗，本组2例肾功能衰竭病人，合并少尿；2.充分完善相关检查，行泌尿系CT+三维重建了解结石数目，大小，具体位置及肾积水情况，以判定首先处理哪一侧的结石；3.感染是输尿管镜碎石术中术后严重并发症之一，重者可危及生命，因此术前有尿路感染的先行抗感染治疗，药物治疗无效，可行经尿道输尿管插管或经皮肾穿刺造瘘术，感染控制后方能行碎石治疗，术中低压灌注或改手工注水，术后加强抗感染的同时注意患者生命体征变化，以便及时发现病情变化。本组6例病人药物治疗好转后行手术治疗，术后一例出现高热，以亚胺培南抗感染治疗后好转；4.输尿管镜下应直视下进镜，遇阻力避免强行进镜造成输尿管穿孔或出现退镜困难；5.对术前有体外震波碎石治疗的病人，应考虑到该侧输尿管结石周围有息肉及肉芽包裹的情况，术中加大灌注压保证视野清晰，精确碎石，以免出现输尿管穿孔；6.输尿管上段结石，输尿管镜进镜过程及碎石期间存在结石上漂的可能，术中注意灌注液的压力及流量，体位改为头高脚低，另外因采用全身麻醉，术中方便调节患者呼吸幅度，便于结石固定及碎石；7.输尿管镜下钬激光碎石创伤小，但也存在并发症，对于结石较大，全身情况相对较差，另一侧输尿管梗阻已解除的病人，该侧输尿管结石可顶入肾盂，术后肾功能恢复后行体外震波碎石；8.肾功能衰竭病人，梗阻解除后，术后应注意防治感染及水，电解质紊乱。

参考文献

[1]那彦群，郭震华主编.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：250-251.

[2]ScarpaRM。DelisaA，PorruD，eta1.Holmium：YAGlaserureterolithotripsy[J].EurUrol，1999，35。233—235.

[3]GEOrGEJV,KINFC.Holmium:YAGLithotripsy:PhotothermalmechanismJI.JEndourol,1999,13(3):181-190.

[4]张厚彬，谢斌，黄仕泉。等.钬激光与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].重庆医学，2007，36(23)：2418.

[5]刘勇,黄金山,潘铁军,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗双侧输尿管结石54例报道[J].临床误诊误治杂志,2008,21(1):15-16.