医患关系中的博弈分析

医患关系中的博弈分析

郑珍珍

郑珍珍（厦门大学附属第一医院泌尿外科361000）

【摘要】目的当下医患关系紧张日益加剧，应用博弈论的方法可以分析医患关系紧张的内在问题，寻找到医患关系中信息不对称导致的一系列危害，从而为更好的解决医患关系紧张等问题，制定更好的医疗体制改革方案提供指导和理论依据。

【关键词】医患关系博弈论信息不对称

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）14-0010-02

当前，全球范围内医患冲突不断发生,医患关系紧张。在中国，医患关系之恶劣更是达到前所未有的高度，各种医疗暴力事件层出不穷。医患冲突成为当代社会的重大问题。医患关系作为一种人伦关系，在高速发展的现代社会中展现出一种双向互动性、综合性和多层次性。它是建立在道德、法律、经济基础之上的带有博弈特征的信托关系[1]。而博弈论作为一种研究相互影响的决策者的决策的研究，实质上涉及到关系的冲突与均衡。这就为其可以用于分析和解决医患关系问题奠定了基础。

一、医患博弈的概念

博弈论就是研究决策主体在最大化自己利益时，依据对方的策略进行策略选择的结果，并分析该结果的影响的理论和方法。一个完整的博弈的要素包括参与人、行动、信息、策略、支付、结果和均衡。在医患博弈模型中，患者和医方是参与人；病人采取诉讼等方法救济权利、医院参与诉讼是行动；医疗行为和差错的性质等是信息；实行医疗鉴定、司法鉴定等是策略；患者得到的赔付和医院的赔偿是支付；结果包括：医患双方的支付、策略、均衡等。经对医患关系的研究表明，可以用博弈理论分析医患关系。

二、医患博弈的参与人

一方面是患者以及患者的家属，或者为代表患者利益的人。另一方面是医务人员和医疗机构。需要强调的是卫生行政部门和法院都不是医患博弈的参与人，他们起的作用只是影响双方的决策，虽然有时候在结果上表现为对医患双方有直接的影响，但他们不能替代参与人作出决策，也不是相关的利益方。在博弈中我们必须假定患者和医方是理性的决策者，也就是说决策的目的是使自己收益最大化，才能利用一系列模型进行分析。

三、医患博弈的信息

毫无疑问，信息在医患博弈中的作用有着特殊意义。医疗市场区别于一般商品市场最大的特征在于前者医患信息高度不对称，需求方缺乏足够信息[2]。这种信息方面的差异会造成决策者行为的差异和博弈结果的不同。在医患博弈中的主要信息有：一是关于得益的信息，即每个博弈方在每种结果下的得益情况。如，医患诉讼博弈中，选择诉讼和不选择诉讼对双方的收益就是信息；就医博弈中，患者去看病或不去看病的结果，医方选择进行治疗或不进行治疗的结果，也是信息。二是关于博弈过程的信息，即某个博弈方采取的措施或行动。医患博弈中，对于有损害的医疗行为，采取何种行动；就医博弈中，医方的知识水平等都是信息。

医患博弈中的信息具有高度不对称性，医疗服务的专业性很强，一般患者缺乏医疗服务知识。同时患者在治疗过程中缺乏医院的管理信息，比如：对医生用药和治疗处置等收费的信息了解很少（结果给乱收费造成可乘之机，损害了患者的利益），有关治疗、诊断质量的统计数据（医院自己掌握，患者知之甚少，不利于患者在选择医院时进行比较），患者对医生的专业特长，技术水平等了解不多（不容易选择到自己满意的医生）。医院掌握的信息多,具有信息优势,导致医疗服务供给的诱导需求以及道德风险，表现为医院给患者提供不合理不必要的医疗服务，医疗服务乱收费，医疗质量下降等等；患者则处于信息劣势，患者对自己得什么病，得了某种疾病后怎么进行治疗，治疗效果任何，所需的费用是多少，他们往往所知甚少，也无法选择医疗服务的内容，一切服从医院的安排。表现为患者在消费过程中具有被动性，即患者往往是主动寻求医院，被动接受服务，从而丧失了讨价还价的能力。

四、信息不对称分析

信息不对称理论是近二十年来微观经济理论最活跃的研究领域[3]。从1970年美国经济学家阿克罗夫（Akerlof）以旧汽车市场交易模型为基础分析“逆向选择”开始,阿罗(Arrow)、斯宾塞(Spence)、格鲁斯曼(Grossman)、斯蒂格利茨(Stiglitz)等经济学家在许多领域对这一理论进行了拓展性研究,并提出了“逆向选择”理论、“道德风险”理论、“市场信号”理论以及“委托——代理”理论等基本理论[3,4]。

信息不对称(AsymmetryInformation)指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态,即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。这种信息不对称会造成的一大后果是逆向选择（AdverseSelection)，指在合同签订之前,进行市场交易的一方已拥有了另一方所不具有的某些信息,而这些信息有可能影响后者的利益,于是占据信息优势的一方就很可能利用这种信息优势做出对自己有利,而对另一方不利的事情,市场效率和经济效率会因此而降低。在医疗服务市场上，医患双方作为一种有“契约”的交易，患者在就医之前并不知道医师的真实医疗水平，而医师本人显然拥有更多的这些信息，这种不对称会使得患者只愿意支付平均水平的医疗服务价格，这样一来水平高于平均的医师会逐步退出交易，只有低水平的医疗服务进入市场[5]。在极端情况下，所以的患者会离开而导致医疗服务市场的消失。

信息不对称还会导致道德风险的增加，这种道德风险是双重的。占据信息优势的一方就很可能利用这种信息优势做出对自己有利,而损害对方利益的事情。表现为医院的诱导需求，所谓医疗服务的诱导需求就是医院从自己的利益出发，有意识地给患者提供更多的医疗服务，有时这些医疗服务是不必要的或者是不合理的，医院会给患者提供一些不必要的过度的医疗服务，如开大处方，开昂贵药品等等,这就是医疗服务供给的道德风险。另一方面，在医疗保险存在的这种第三方支付的制度下，过度消费的心里必然要产生，人们普遍存有多多益善的消费动机。由此，当人们参加了医疗保险之后,其所消费的医疗服务量就会比他们自付时消费的医疗服务量要多,造成了医疗服务和卫生资源的浪费。

在信息不对称的情况下，患者的盲目就医现象现今也非常普遍。一些很寻常的小疾病（在社区或乡镇医院完全可以处理的疾病）也要到大医院、三甲医院去看。大医院门庭若市，小医院门可罗雀，进而造成医疗卫生资源浪费严重。本应该到低等医疗机构就医的患者多支付的医疗费用成为高等医院的附加成本，从全国来看，每年几亿的就医人次，每人多支付一笔将在全国严重浪费，从而陷入个体理性导致集体非理性的“囚徒困境”[6]。

五、解决策略

对于这一系列问题，经济学上建立了多种博弈模型利用数学手段进行分析，寻求最优均衡解。笔者限于专业水平有限，这里结合自身经验和意见作一描述性总结归纳。

1、减少人为因素引起信息不对称

医疗服务作为技术性壁垒异常高的行业，其服务的供给方和需求方存在医疗信息的极不对称。这种由行业特征所决定的信息不对称难以通过先天的措施来矫正。但是却可以通过完善信息公开机制最大限度的矫正。在信息科技高度发达的今天，医疗机构公布的信息却大多价值有限。一般主要介绍的是本医院或科室的硬件设施、可施行操作技术、人员资历职称，内容简单空泛，对于患者关心的疾病治愈率、复发率、具体的医疗费用及成本这些隐藏信息不予公开，或者非常有限。这样导致的患者盲目就医浪费了大量时间和金钱。所以，及时公布和更新这些重要的信息能对患者有效就医提供参考。贝叶斯均衡论证也指出患者可以通过医生对手术本身的风险承担能力来判断医生的医术，正确估计医术的价值。医生对手术风险的承担实际上是医术对信息不对称所付出的成本，由此医术可以向患者传达“我是能够胜任的这手术的医生”的信号[7]。

2、改革医疗体制，杜绝医生违规行为

“以药养医”并不是药价虚高的根本原因，真正的根源恐怕在于现有的医疗体制的弊端。要改革现有体制得从一直以来的顽疾公立医院入手。公立医院过多占用国家医疗资源且利用率较低，缺乏足够动力提高服务水平和竞争力。要改革公立医院的公立属性实行“管办分离”，向着现代企业制度方向发展。同时，可以减低社会资本准入门槛，更多引入社会资本进入行业，进行市场竞争，提高竞争力。这才能根本杜绝医生违规行为[6]。

3、加强医患信息沟通，建立互动型医患关系

在条件允许情况下，积极采取患者—参与协商型管理模式。特别是对于一些慢性疾病患者，由于治疗过程中患者不是被动地接受医务人员的安排,也不仅仅是合作，因此还要求患者必须是受过良好教育，一定文化知识,社会经验、思想开放,此类病人对所患疾病的诊断和治疗都有所了解[8]。当下，随着信息技术的日益发达，患者的医疗知识水平前所未有的提高，就本人在厦门地区的实践也发现这样改变，足以满足互动条件。由于疾病的防治常常牵涉到生活习惯,工作环境,生活方式,人际关系的改变和调整,病人参与决定适宜的防治措施,必然会大大提高诊疗质量和效果。

4、强化政府监管职责

以政府规制来解决信息不对称，发挥其强制性优势。政府职责主要包括：对医院公开信息进行强制；严格医疗市场职业许可制度；制定和完善医疗服务质量标准。这并不与上述的“管办分离”相冲突，主要发挥的是监管机制。另外有学者建议建立合理的医疗机构分级救治体系，吸收以英国为代表的“政府主导型”的做法，建立科学合理的分层梯级救治体系[9]。

5、让医院来经营医疗保险，改善医患关系的博弈机制

沈建通学者提出以“双向委托代理”博弈模型（图表1）来改善医患关系的新思路。认为在医患关系博弈中真正需要的是医保制约机制而不是保险机构这个实体，建议把医疗保险机构经营权转给医院，相应增大医方和患方的利益[10]。的确，在不改变博弈运行机理的前提下，这样作把医疗保险机构的利益投入到医疗事业发展中去，使资源配置更符合医疗事业的建设和整个社会的发展。

图表1双向委托代理模式图

参考文献

[1]彭红.医患博弈及其沟通调试[D];中南大学,2008.

[2]STIGLITZJE.Economicsofthepublicsector[M].2nded.NewYork:W.W.Norton,1988.

[3]K.J.ARROW.TheEconomicofAgencyInPrincipalsandMedicalCare[M].Boston:HarvardBusinessSchoolPress,1985.

[4]ARROWKJ.UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare[J].JournalofHealthPolitics,PolicyandLaw,2001,6(5):851-83.

[5]王勇,弓宪文,张红卫.再论医患关系博弈模型[J].重庆大学学报(自然科学版),2006,06):135-9.

[6]朱效永.信息不对称下的我国医患关系博弈分析[J].对外经贸,2011,12):129-30.

[7]熊侃霞.不对称信息下医患间的博弈经济学研究[J].当代经济(下半月),2007,07):126-7.

[8]弓宪文.信息不对称下的医患关系及其管理研究[D];重庆大学,2004.

[9]李忠民,尹海员.非完全信息下医患关系的贝叶斯博弈分析[J].生产力研究,2007,04):58-60.

[10]沈建通.“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路[J].医学与社会,2008,06):49-50.