慢性全葡萄膜炎的手术治疗

慢性全葡萄膜炎的手术治疗

张大平

七台河市矿业精煤集团有限责任公司总医院154600

摘要：目的：玻璃体切除用于治疗慢性全葡萄膜炎的手术效果。方法：选取2011年6月至2014年3月，我院13例（13眼）慢性全葡萄膜炎行玻璃体切除手术治疗效果的分析。结果：术中根据病情4例注入硅油，术后8例有不同程度的葡萄膜炎反应。术后随访观察3-6个月，无严重并发症发生。结论：玻璃体切除用于治疗慢性全葡萄膜炎，恢复屈光间质的透明，改善眼内药物通透性，术中根据情况联合注入硅油，手术效果良好。

关键词：全葡萄膜炎；玻璃体切除；硅油

全葡萄膜炎是各种类型葡萄膜炎中常见的致盲疾病，约占全部葡萄膜炎的26.27%[1]，全葡萄膜炎的致盲率为8.5%，故在临床工作中应引起我们的足够重视。全葡萄膜炎多数发病缓慢，容易复发，常合并有玻璃体及视网膜的炎症，常见的有虹膜后粘连、瞳孔膜闭、并发性白内障、玻璃体炎性混浊、视网膜脱离等。部分患者就诊时已经发生了视网膜脱离，多为玻璃体机化混浊牵引所致，常合并视网膜血管炎性闭塞，愈后较差。近年来，我国葡萄膜炎的研究排在国际先进行列，在葡萄膜炎发病中IL-23／IL-17的作用等临床研究已在国际上占有一席之地[2]。我院2011年6月至2014年3月，我院13例（13只眼）玻璃体视网膜疾病手术用于治疗慢性全葡萄膜炎，现情况介绍如下。

1对象和方法

1.1对象

2011年6月至2014年3月我院行玻璃体视网膜疾病手术用于治疗慢性全葡萄膜炎患者13例（13眼），其中男7例（7眼），女6例（6眼），年龄5-67岁，平均45.09岁。视力：光感2例，眼前手动3例，眼前指数2例，0.01-0.13例，0.12-0.253例。术前检查项目：裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯、直接眼底镜、双目间接眼底镜、B型超声检查。检查：角膜内皮羊脂状沉着物阳性3眼，前房渗出团状或点状5眼，不同程度的虹膜后粘连5眼，合并有晶状体混浊3眼，眼部B超发现视网膜脱离4眼。所有患者均有严重的玻璃体混浊，仅1人间接眼底镜下见部分血管闭塞。

1.2.1手术方法

采用距角膜缘后4mm处做23G球结膜巩膜穿刺口，行玻璃体切除手术，玻切头切除混浊玻璃体。有视网膜增殖剥离增殖膜，部分患者增殖膜致密坚韧无法剥离，则行视网膜切开切除增殖膜，行视网膜光凝。黄斑水肿较重者玻璃体腔注入曲安奈德4mg。牵拉性视网膜脱离者则气液交换，注入硅油。合并有虹膜粘连者，先行虹膜粘连分离术。合并有晶状体混浊者，先行透明角膜隧道切口，连续环形居中撕囊，行超声乳化吸出混浊晶状体，I/A抽吸残余皮质，保留后囊膜。其他患者均仅行玻璃体切除术。8-0可吸收缝线缝合结膜巩膜穿刺口，包扎术眼。

1.2.2术后观察

患者术后均随访3~6个月，全部患者术后检查最佳矫正视力（国际标准视力表）、眼压、裂隙灯检查、眼底镜检查。

1.2.3术后用药

全身地塞米松注射液应用，复方妥布霉素滴眼液、复方妥布霉素眼膏抗炎滴眼液应用，美多丽滴眼液散瞳。术后前房渗出较多或有明显纤维素性渗出膜者给予球结膜下注射地塞米松针。

2结果

2.1视力

有9眼（69.23%）视力有不同程度的提高，2眼（15.38%）没有提高，2眼（15.38%）视力轻度下降，与手术前相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2术后炎症反应

术后患者前房均有不同程度的炎症反应情况，角膜内皮羊脂状沉着物阳性3眼（23.08%），前房渗出8眼（61.54%），多为点状渗出，严重者瞳孔区有纤维素性渗出膜2只眼（15.38%）。应用复方妥布霉素滴眼液、美多丽滴眼液、复方妥布霉素眼膏点眼治疗，给予球结膜下注射地塞米松针，除有1人纤维素性渗出未完全吸收形成机化膜，其余患者前房渗出均逐渐消失。

2.3眼压观察

手术后1周监测眼压结果显示：有1眼（7.69%）眼压升高，眼压为30mmHg，给予降眼压药物后眼压逐步正常，为15-17mmHg，其余患者眼压均正常。

3讨论

评价葡萄膜炎的严重程度，不仅要看炎症细胞浸润的多少，还要考虑组织损伤的严重程度。在葡萄膜炎的治疗过程中，要减轻炎症的同时，还要保护组织减少损伤，维护视功能。目前药物治疗常见的局部有睫状肌麻痹剂、非甾体抗炎滴眼液、糖皮质激素滴眼液，且需要联合全身糖皮质激素和免疫抑制剂。通常，足量足疗程的糖皮质激素应用可以改善预后。杨培增建议糖皮质激素治疗时间应持续1年左右或1年以上。

全葡萄膜炎波及眼前、后节，术中彻底摘除病变的晶状体和玻璃体，可促进炎症的控制。微创23G玻璃体手术使玻璃体、视网膜、脉络膜活检技术在临床应用成为可能，临床评估葡萄膜炎其余检查不能明确疾病时，可行微创玻璃体手术。通过本组病例观察到：23G玻璃体切除术切除了混浊玻璃体，恢复屈光间质的透明，同时也能够增强药物在眼内的通透性，术后继续进行抗炎治疗能够有效控制炎症。同时手术还能剥除视网膜前增生膜，解除玻璃体视网膜粘连，以尽快恢复视网膜循环及营养供应。慢性葡萄膜炎患者合并的视网膜脱离多较复杂，有渗出和牵拉两种因素，只有及时玻璃体切除手术治疗清除玻璃体炎性混浊，有利于视网膜功能的恢复。同时清除视网膜前增殖膜，激光封闭血管闭塞区减轻视网膜水肿，减少葡萄膜炎复发几率。所以必要的手术治疗有利于视网膜功能的恢复。

在本组病例中，黄斑水肿较重者术者给予玻璃体腔注入曲安奈德，术后观察黄斑水肿均能有效减轻。手术中观察到葡萄膜炎患者的玻璃体较浓稠，多与视网膜粘连紧密，故手术中应尽量避免人为损伤视网膜。在合并视网膜脱离的患者中，眼内填充硅油，能够减轻术后炎症反应，促进视网膜复位。Convers等认为硅油有利于视网膜功能的恢复，故术中根据情况联合注入硅油，手术效果良好。

参考文献：

[1]杨培增，张震，周红颜，等.葡萄膜炎致盲目特点及原因探讨[J].中华眼底病杂志，2005，21（5）：350-352.

[2]杨培增，杜利平.我国葡萄膜炎研究的现状及发展[J].中华眼科杂志，2010，46（10）：924-929.