60例无张力疝修补术临床分析

60例无张力疝修补术临床分析

丁自梁

丁自梁（云南省腾冲县人民医院普外一科679100）

【摘要】目的探讨无张力疝修补术优势；方法回顾性分析60例不同疝的临床资料，均采用巴德氏疝环填充补片对腹股沟疝患者进行无张力修补术；结果术后15例体温37.3-38.2℃，三天后恢复正常，10例合并前列腺增生症，术后尿潴留，置导尿管两天后自行排尿；5例切口感染，均痊愈出院，随访6-10个月，无一例复发；结论腹股沟疝患者进行无张力疝修补术，临床效果良好。

【关键词】腹股沟疝无张力疝修补术巴德补片

近年，随着对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制认识的不断更新与完善，腹股沟疝修补术强调尽可能保存解剖功能，使其保留接近正常的腹股沟防御机制，旧的修补术式逐渐被无张力疝修补术所替代。我们自2010年1月至2012年6月采用巴德氏疝环填充补片对腹股沟疝患者进行无张力疝修补术，临床效果良好，现报告如下。

1．资料与方法

1.1一般资料：本组60例，男45例，女15例，年龄40～75岁，平均56.9岁。其中腹股沟斜疝40例，直疝10例，复发性斜疝7例。其中部分患者同时伴有心脑血管疾病、老年慢性支气管炎、前列腺增生症、过度肥胖及，伴不同程度便秘者3例。

1.2材料巴德氏疝环填充补片，由美国Bard公司提供。我们根据患者腹股沟管后壁缺损的情况作适当修剪。

1.3手术方法采用连续硬膜外或全麻麻醉，按常规疝修补法逐层打开腹股沟管，寻找疝囊游离精索。注意要点：疝囊与精索分离后，由于本组病例疝囊均较大，必须打开疝囊，还纳疝内容物，将疝囊在近内环口处横断，近端疝囊高位分离至内环皱襞处或其略上方，完整显露内环，以7号丝线缝合结扎并以巴德氏疝环补片网塞填塞疝囊内环口，疝囊远端切缘止血后敞开或者部分拨出即可。充分游离精索，提起精索，根据腹股沟管后壁的缺损情况将巴德氏疝环填充补片平片作适当修剪，使网片平铺在腹股沟管后壁，缺口使精索进入其内，网片的内侧达到腹直肌的外缘，与腹股沟管内侧角重合，上面达到内环上方约2.0cm处，然后以不吸收的单线缝合，把补片圆角固定在距耻骨缘1.5～2.0cm处的耻骨腱膜组织上，补片外下缘与腹股沟韧带连续缝合到内环侧方。补片内上侧与腹内斜肌或腹横肌腱膜作间断缝合。补片外上侧容留精索通过后两尾端缝合重建内环口。此时应使整个补片较松弛（补片有一定的缩水度）的铺在腹股沟管后壁。在精索前方关闭腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。

1.4术后处理术后常规压精制盐袋1包，6～8小时后在床上适当活动，24～48小时后可做轻微活动。常规应用抗生素3～5d。

2．结果

手术过程均顺利。手术时间45～70分钟。所有病人术后6～8小时均能起床活动。切口疼痛时间4～5天，其程度明显低于张力性疝修补术，少数耐受性差者肌注或口服镇痛剂即可。术后有15例体温37.3℃～38.2℃，3天后均恢复正常。10例合并前列腺增生症的老年病人，术后发生急性尿潴留，予留置导尿管2天后自行排尿。全部病例8～15天伤口愈合后出院，5例伤口感染，均痊愈出院。随访6～10个月，无一例复发。

3．讨论

人体组织或器官由其正常解剖部位通过某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进入邻近部位的情况统称为疝[1]。发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝，有斜疝和直疝之分。斜疝是最常见的腹外疝，约占腹外疝总数的90%，或占腹股沟疝的95%。其手术治疗的方法有疝囊高位结扎、疝修补术、疝成形术等[1]。传统手术方法效果虽尚称满意，但存在着一定的不足，例如用于修补或成形的自身组织可因胶原代谢有缺陷而不够坚强；各种修补方法常把肌肉、腱膜、韧带等不同性质的组织缝合在一起，它们彼此之间的愈合力甚差；拉拢这些组织进行缝合时及重叠缝合某些组织时，又常产生较大的张力，不利于它们的愈合。

传统的Bassini、Halsted、Mcvay等手术[3]方式由于（1）用邻近已有缺陷的组织修补后壁，使疝修补术后更易复发；（2）联合肌腱与腹股沟韧带不同组织间的缝合，非同一解剖位置上的组织之间的强行拉拢缝合，结果张力过大，不能产生真正的愈合，修补术后留有大量线结，增加了术后并发症的发病率等因素而渐被弃用。Shouldice手术强调精细的腹股沟区解剖及按层次的修补，术后恢复接近正常的腹股沟疝防御机制，因缝合层次较多也未被广泛接受。近年来有些学者对腹股沟疝做了详细的分型[5]，强调对各类型的腹股沟疝进行不同的手术，即个体化处理原则，着重强调无张力疝修补术。

无张力疝修补术所用材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，无排斥反应，具有良好的组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定，同时，弥补了自体材料修复的不足。人工网片修补腹股沟管后壁后，通过组织的黏合作用及人工合成网片内增生的纤维组织，形成较为坚实的组织结构，达到有效修复腹股沟管后壁的作用，尤其是修复较大缺损，还起到了预防复发的作用，使复发率显著降低。国内石全等[2]研究发现，该术式比Bassini手术的术后并发症发生率明显降低（7.3％；25％），术后复发率也明显降低（0.6％；12％）。本组有10例并存有前列腺增生等疾病术后至今无一例复发，因此，对于有习惯性便秘及前列腺增生症者仍可以放宽手术指征。

要较好地完成无张力修补术尚需注意以下几点[4]:（1）分离疝囊时要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩；（2）用湿纱布分离腹膜前间隙和疝囊，动作要轻柔细致，避免误伤血管和神经，尤其是腹壁下动静脉和生殖股神经；（3）分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，也不结扎，可减少手术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛；大疝囊横断，近端连续缝合关闭，远端经无血管区开放到疝囊底，不做广泛分离，以避免手术后的鞘膜积液及减少手术后阴囊出血和浆液肿的发生；（4）精索游离4～6cm已足够，不宜过长、太净，避免精索血管损伤；（5）剪去精索内环出口处的多余脂肪垂，有利于分离和补片展平；（6）PHS的下层补片要展开、铺平，不要折叠或卷曲，铺平后可嘱患者咳嗽或增加腹压检查下层补片固定情况；（7）疝环口过大要做适当缝合将其缩小，防止腹压增高时PHS的下层补片经疝环向外突出；（8）PHS上层补片的精索开口可剪一圆孔，缝合不要过紧，避免引起精索和睾丸的血运障碍；（9）固定补片选择不可吸收的合成线，疝塞的平片和普理灵装置的上层补片的下缘放至耻骨结节前下超过耻骨结节2cm，固定在髂耻束上，而不要缝合过深，若缝在骨膜上可能会引起术后牵涉痛；（10）对于高危患者（如手术时间长、合并糖尿病、慢性支气管炎等），要在术中和术后连续使用3天抗生素以预防感染。

总之，无张力疝修补术设计科学合理，符合正常腹股沟管的解剖和生理，该术式拓宽了手术适应证的范围，简化了手术步骤，手术方法操作简单，易于掌握。与传统手术方式相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和复发率低的优点，价格适当，故该术式适合在基层医院推广。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2000，906-923.

[2]石全，陈崇宽，韦敬以.腹股沟疝Lichtenstein修补术的应用价值.广西医学，2005，27（7）：970～973.

[3]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学，第2版.北京：人民军医出版社，2005，156.

[4]陈杰，李宁，马颂章，等.普理灵疝装置和疝塞在无张力腹股沟疝修补中的对比研究.中华普通外科杂志，2003，18（9）：543-545.

[5]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）.中华普通外科杂志，2004，19（2）：126.