颈前小切口甲状腺手术临床分析

颈前小切口甲状腺手术临床分析

季策1戴经纬2王强3

季策1戴经纬2王强3（通讯作者）

(1辽宁省抚顺市中心医院普外微创病房113000)

(2中国医科大学附属盛京医院胰腺甲状腺外科本科110043)

(3中国医科大学附属盛京医院胃肠外科专业110003）

【摘要】目的通过多中心研究评价颈前小切口甲状腺手术的有效性和安全性。方法对2006年10月～2012年10月辽宁省抚顺市抚顺市中心医院共336例甲状腺肿物患者进行颈前小切口甲状腺手术，评价手术时间、手术出血量、术后并发症发生率等指标。结果手术时间（71.2±30.3）min；手术出血量（26.7±23.1）mL；术后3例患者出现暂时性喉返神经麻痹，12例出现血清肿，出血1例，16例术后呛咳，4例出现手足抽搐，无1例中转开放手术。结论颈前小切口甲状腺手术的并发症发生率与传统手术类似，可达到传统手术的治疗效果，是一项安全可行的微创手术。

【关键词】甲状腺切除术微创外科甲状腺结节

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0014-02

传统的甲状腺手术在治疗甲状腺疾病中已比较成熟,但颈部残留瘢痕较大,故妨碍美观。随着内镜手术技术和电切割设备的改进,内镜甲状腺手术得以开展,已达到了较为完美的美容效果。目前已有多种内镜手术径路被报道，如下颈部、胸骨切迹、锁骨下、腋窝下、胸前乳晕、下颌下、胸前等；术后瘢痕较小或无瘢痕，美容效果较好。其中，MICCOLI等于1998年首先介绍了经颈前小切口行内镜辅助的甲状腺切除技术，现通过回顾性研究，对该术式的手术时间、手术出血量、手术并发症进行分析，进一步评价其有效性和安全性。

1材料与方法

1.1临床资料

2006年10月～2012年10月辽宁省抚顺市抚顺市中心医院共进行颈前小切口内镜下甲状腺手术336例。其中，男性85例，女性251例；年龄24～66岁，平均（44.1±12.1）岁。患者选择标准：甲状腺功能检查正常；CT检查示单个肿物直径≤3.0cm。本组术式主要为甲状腺次全切除术和腺叶部分切除术。

1.2手术方法

采用经口插管全身麻醉或颈丛神经阻滞下加局部麻醉。患者取仰卧位，肩下垫枕，按常规甲状腺手术消毒、铺巾。取胸骨切迹上方皮肤自然皱褶，做弧形切口约2cm，左右对称。切开皮肤、皮下组织，在颈阔肌与颈深筋膜间游离皮瓣，纵行切开白线约3cm，钝性分离甲状腺与带状肌，放入拉钩提吊建腔，插入5mm30°内镜，建立镜下术野。用超声刀配合弧形吸引剥离器分离甲状腺外科包膜，根据B超和探查定位病灶，设计甲状腺表面切口。对肿块切口附近血管网做适当凝闭处理后，切开腺体，按预凝闭加交替式（切、吸、凝、分）方法操作，切除范围包括连带少量正常组织的腺叶部分切除、腺叶次全切除、腺叶切除，处理上极血管采用间断凝闭离断，对较大囊性肿块可先抽液减压缩小体积以增加手术操作空间。腺体创面用5-0可吸收线缝合关闭，目的是减少创面渗出和防止局部粘连，常规置皮片或负压球引流1～2d。对于术中可疑为癌的患者，若快速冷冻病理检查为癌，即经同一切口行单侧腺叶全切除+对侧次全切除+中央区淋巴结清扫术。

2结果

本组研究中单侧甲状腺叶次全切除术195例（57.9%），双侧甲状腺叶次全切除术59例（17.7%），单侧腺叶及对侧次全切除术40例（12%），单侧腺叶切除术23例（6.8%），单侧腺叶及峡部切除术195例（5.6%）。手术时间（71.2±30.3）min；手术出血量（26.7±23.1）mL。术后病理：结节性甲状腺肿251例，腺瘤57例，乳头状癌26例，桥本氏甲状腺炎2例。术后无1例中转手术。术后3例出现暂时性喉返神经麻痹，保守治疗4周～6个月恢复；12例出现血清肿，经穿刺抽吸后消失；16例术后呛咳，4周～2个月恢复；4例出现手足抽搐；给予静脉推注钙剂后症状消失；无１例出现甲状旁腺功能低下。全部患者颈前遗留瘢痕（2.2±0.5）cm，对术后美观效果比较满意。

3讨论

MICCOLI等[1]报道1320例颈前小切口甲状腺手术的成功经验，指出该术式操作比较简单、安全、切口瘢痕相对美观。我们认为颈前小切口手术径路较短，皮瓣分离范围较小，创伤较轻，术后疼痛程度轻，相对微创。另外其颈部美观效果优于传统手术。由于颈前小切口甲状腺手术的操作空间较小，其手术时间仍然比传统手术长。术者掌握一定手术技巧并熟练操作之后另外应用超声刀亦可降低手术操作难度，减少出血量，缩短手术时间[2]。颈前小切口甲状腺手术需要在内镜辅助下进行，内镜的放大作用亦利于术中喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要组织的辨别和保护。MICOOLI等[3]报道，术后暂时性喉返神经麻痹7例（2.1%），永久性喉返神经麻痹1例（0.3%），暂时性低钙血症9例（2.67%），永久性甲状旁腺功能低下2例（0.6%），并发症发生率与传统手术基本相当。本组研究病例中出现术后暂时性喉返神经麻痹3例（1.1%），无1例出现甲状旁腺功能低下，总体并发症发生率较MICOOLI等的报道低，这可能与国外多采用腺叶全切除术、而本组病例少采用全切除术有关。根据以往手术经验：超声刀在术中可以直接离断较粗的甲状腺动、静脉分支和属支，一般不需结扎或使用钛夹处理。关闭切口前再次检查术腔，用超声刀对可疑出血点进行处理，可降低此类情况出现的风险。对于颈前小切口甲状腺手术是否适用于甲状腺癌病人，目前仍存在争议。MICCOLI等[3]对221例术前明确诊断的早、中期甲状腺乳头状癌患者进行了一项对照研究后认为，术后永久性甲状旁腺功能低下及喉返神经麻痹发生率内镜组与传统手术组相类似，术后I131摄取率水平内镜组与传统手术组比较无明显差异，随访1～8年后sTg、sTSH、复发率等两组病例亦无显著差异，表明颈前小切口手术治疗早、中期甲状腺乳头状癌患者可达到与传统手术相同的效果。但在我们临床实践中不少病例术前穿刺细胞学检查应用较少，另外即使穿刺检查后也难于做出准确诊断；遂在术中行冷冻病理检查提高诊断率[4]。对于部分甲状腺癌患者，需预防性清扫中央区颈淋巴结。YEH等[5]认为只有术者熟悉颈动脉区解剖并具备内镜下清扫颈动脉鞘的能力时，方可于内镜下行甲状腺癌根治术，确保手术安全有效，并兼顾患者的美观要求。本组病例当中有26例术后病理提示为早期乳头状癌均未见复发。故笔者认为：在掌握相应的内镜辅助下颈淋巴结清扫技术后，单纯通过颈前小切口对早期甲状腺乳头状癌进行微创手术也是安全可行的。

参考文献

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[5]YEHTS,JANYY,HSUBR,etal.Video-assistedendoscopicthyroidectomy[J].AmJSurg,2000,180(2):82-85.