1例感染性腹主动脉瘤置换术后发生食管瘘患者的护理

1例感染性腹主动脉瘤置换术后发生食管瘘患者的护理

秦晓香马凤霞王媛媛李明明肖宁曹兴旺（通讯

（北京军区总医院北京100700）

【摘要】食管瘘是临床上少见的症状，发病原因复杂，治疗困难，死亡率高，是临床治疗的难点。食管瘘的病因不同，但临床症状基本相似，主要为胸闷、胸痛、呼吸困难、纵膈气肿、皮下气肿、液气胸以及全身性感染和中毒症状等[1]。感染性腹主动脉瘤也是一种较为常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位，是一种严重威胁生命的疾病，其发病率逐渐增加[2]。本病例患者除发热外尚无其他明显症状，易导致误诊和漏诊。本科室护理的1例感染性腹主动脉瘤置换术后发生食管瘘患者的护理报告如下：

【关键词】腹主动脉瘤；食管漏；发热

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0773-02

【Abstract】Esophagealfistulaisarareclinicalsymptoms,theetiologyiscomplexanddifficulttotreat.themortalityrateishigh.itisdifficulttotreat.TheetiologyofesophagealfistulaisdifferentbutsimilarclinicalsymptomsForexamplemainlyforchesttightness,chestpainanddyspnea,pneumomediastinumandsubcutaneousemphysema,fluidpneumothoraxandsystemicinfectionandsymptomsofpoisoning.[1].Infectionofabdominalaorticaneurysmisadiseaseofarterydilatationismorecommon,thefirstincidenceofallaneurysms,Itisaseverelife-threateningdisease,surgeryassoonaspossibletoavoidtheoccurrenceofruptureanddeath[2].Inthiscase,Itleadtomisdiagnosiseasilyandmisseddiagnosis.inadditiontofeverpatientswithnootherobvioussymptoms,Thenursingofthepatientswithesophagealfistulaoccurredin1casesofinfectedabdominalaorticaneurysmreplacementafternursethereportisasfollows:

【Keywords】AbdominalaorticaneurysmEsophagealfistulaFever

1病例介绍：

患者男，51岁，体重70kg，主因间断发热1年余入院。患者因胸主动脉假性瘤一年前在当地医院行人工血管置换术，病理证实为感染性动脉瘤，术后1个月开始出现间断发热，体温波动范围38.5℃-39.5℃，曾到多家医院救治未见明显好转，以“发热原因待查”入住我院。入科查体：体温39.5℃，血压140/78mmHg；血常规及生化检查：白细胞22x109/l，中性粒细胞百分比81%，CRP58mg/l,血沉69mm/h，白蛋白35g/L，血培养结果为沙门菌及真菌感染。CT检查显示动脉人工血管周围有少量气体（图1）、右下肺叶感染及脾脓肿。在CT引导下脾穿刺引流出黄褐色粘稠脓液，留置引流管，行食管造影提示食管中下段瘘（图2）.

2原因分析：

感染性动脉瘤的致病体以细菌多见，也可见到白色念珠菌，本例血培养中有沙门菌，其次革兰阴性菌，其对血管壁及周围组织的侵蚀性强于革兰阳性菌[3]这可能是导致患者迟发性食管瘘的原因之一；另外也应考虑食管自身组织特点：无浆膜覆盖，肌纤维呈纵向排列且比较脆弱，易发生撕裂[4]。腹主动脉瘤消化道瘘（abdominalaortoentericfistula,AAEF）是腹主动脉瘤少见但极为严重的并发症，是消化道出血的少见病因。AAEF分原发性和继发性，前者是指腹主动脉瘤壁与邻近肠道发生侵蚀交通形成的病变，后者是指腹主动脉移植物（人工血管或覆膜支架）重建术后发生的移植物侵蚀肠道形成的穿透性病变[5】。确定食管瘘的病因后根据患者的全身状况选择治疗药物及手段[6-8]。

3护理要点：

3.1观察生命体征的变化：患者主要体温高，降温高热患者体温一般在39℃以上，应予物理降温或化学降温。物理降温主要有冰袋、冰帽、冷湿敷、乙醇擦浴、温水擦浴、冰水灌肠以及针灸等，应根据病情加以选择。化学降温主要指应用退热药，以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。30min后必须再次测量体温，将结果记录于体温单上。体温超过39℃时，必要时给予解热镇痛类药物（消炎痛栓），因病人体弱尽量先给半枚0.05g肛入，避免出汗过多虚脱，每日测量体温4次，如升高时及时记录体温变化，必要时体温在升高的过程寒颤时给予抽取血培养，方法抽取不同部位的血注入厌氧培养瓶、需氧培养瓶各一个，通过多次培养可以确定是何种种群的感染[9】。

3.2饮食护理：食管瘘患者营养支持首要途径为肠内营养，食管瘘患者禁食水，在鼻肠管泵入瑞素营养液，保证泵入营养液的温度、速度。我科采取微量泵泵入的方法确保准确的速度。首先提前用50ml注射器2个抽出100ml营养液加热到37.5℃，循环加热后使用，速度由慢到快，泵入维持24h，根据患者的肠道耐受情况逐渐增加速度，开始时20-40ml/h逐渐增加5-20ml/h，最终达到80-100ml/h，最后达到120ml/h[10]，即3.3袋1650kal（TP）。对于营养管维护流程，首先洗手、戴口罩，向患者解释操作的目的，以取得合作，摆好体位取坐位或半坐位，抬高床头30°-45°，吸痰，确认导管的位置（一看鼻饲管体外漏刻度二抽取胃液测PH值三听胃部有无气过水声），测量温度37-42°，用温开水脉冲式冲管，采取营养泵泵入，再次冲管（鼻饲后军用20-25ml温开水脉冲式冲管，或将米曲菌胰酶1片溶于20ml温水中，用20ml注射器匀速注入鼻饲管腔内封管并将药液保留于管腔。）封闭胃管尾端（将胃管尾端封闭用清洁纱布包裹）鼻饲后30分钟内避免搬动患者或作刺激性操作。

3.3基础护理：3.3.1保持清洁和舒适高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被;条件允许应洗头、洗澡以保持皮肤的清洁，但要防止着凉，避免对流风。加强口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前、后均应漱口，观察舌苔、舌质，保证口腔卫生。口唇干燥者可涂以液状石蜡或稀甘油，有疱疹者可用抗生素或抗病毒软膏。保持室内空气新鲜，加强通风，调整被盖，限制活动等[11]。3.3.2鼻肠管的护理,明确标明鼻肠管，留置时间及内置长度，每班更换固定的胶带，患者因鼻翼产生油脂较多胶带易脱落，每班查看固定情况避免打折阻塞，同时要与中心静脉管路区分明确，避免使用同一微量泵，鼻饲管路与静脉液路避免固定于身体的同一侧，以防混用管路导致差错。体质消瘦患者易导致肺部感染加重，下肢栓塞，应鼓励患者多做深呼吸，改变体位，有效咳嗽，2h叩背一次，定时翻身防止褥疮的发生，口腔护理预防感染及预防并发症的的发生。

3.4心理护理：发热的主要表现为神经系统和体液调节上的紊乱。在神经系统方面,表现为大脑皮层功能的失调,发热初期以兴奋性增高为主,如头痛、烦躁不安、失眠、幻觉、谵妄等;继之则表现为大脑皮质的深度抑制,如昏迷等。在丘脑下部,表现为体温调节中枢(产热中枢与散热中枢)功能失调。在内脏神经方面,表现为交感神经兴奋占优势,如心跳加快、胃肠功能减弱等{12}。

患者在发热期间会有寒战、面色苍白、头痛、出汗等导致患者紧张、恐惧的心理，护士应经常巡视患者，耐心解答患者提出的问题，作好心理护理。对于长期高热的患者更应该注意其心理反应患者因长期发热未明确诊断，诊断此疾病后禁食水时间及留置胃肠管时间较长，患者心理紧张焦虑，多与患者沟通了解病人的需要，讲解有关疾病的知识及胃管的意义，使其了解病情，消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心[13]。

4治疗护理的转归：

住院期间给予禁食水，留置鼻肠管行胃肠减压、空肠营养支持每日肠内营养乳剂TP1650kal、抗感染（氟康唑注射液400mg1次/日、注射用头孢唑林钠2.0g3次/日），嘱患者加强营养增加抵抗力，并根据病情输血及血浆白蛋白保证营养，促进瘘口愈合。患者体瘦加强叩背翻身，鼓励下床活动预防下肢栓塞及褥疮的发生。患者治疗10天左右体温恢复正常，1个月后血培养结果转阴，改用口服喹诺酮类药物，3个月后脓肿好转，拔出引流管，未拔出脾引流管，5个月后食管造影提示食管内壁光滑，拔除鼻肠管。出院后3个月食管造影及CT未见异常。

出院指导：食管瘘病人因瘘口难愈合病情长，长时间鼻饲不免产生紧张情绪，保证病人正确心态对待疾病，保持身心健康，嘱其少量多餐，进食高热量高蛋白高维生素食物，避免速食、冷食、禁食辣和粗糙食物以免刺激瘘口。

总之，感染性主动脉瘤食管瘘较为罕见，如吸烟、创伤、高血压、高龄及慢性阻塞性肺疾病等是腹主动脉瘤的易患因素，随着老龄化以及并发的高血压及动脉粥样硬化等高危因素，腹主动脉瘤的发病率也成增加趋势。临床上有腹主动脉瘤的病人如果出现不明原因的发烧、贫血、腹痛，可能是极少见AAEF等，及时行腹部CT等相应的检查，尽早明确诊断，进一步的治疗和护理。使病人建立战胜疾病的信心，尽快痊愈。

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[13]黄顺爱马丽倪洪涛发热病人的心理护理{J}中国实用医药2009,18（134-136）

通讯作者：

曹兴旺北京电力医院，发热门诊主治医师