2种开颅手术方法对高血压性基底节区脑出血患者生活能力的影响比较

2种开颅手术方法对高血压性基底节区脑出血患者生活能力的影响比较

熊元元

长沙市第一医院神经外科湖南长沙410000

摘要：目的：比较2种开颅手术方法对高血压性基底节区脑出血患者术后生活能力的影响。方法：收集我院2010年6月～2014年6月基底节区自发性脑出血病例78例，随机分组，分别采用传统的大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术和小骨窗开颅血肿清除+术腔尿激酶冲洗引流治疗，对比两组患者术后生活能力。结果：与传统的大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术相比，小骨窗开颅病例术后第7天的Barthel指数无差别，而术后第30天、3月时Barthel指数均有明显提高，但小骨窗开颅有因减压不充分而二次手术扩大骨瓣的病例，其中一例术后植物生存。结论：小骨瓣开颅手术具有创伤小，术后神经功能改善明显，并发症少等优点，但少数病例中存在减压不充分的劣势。

关键词：高血压性脑出血；开颅手术；疗效

高血压脑出血是基层医院神经外科的常见病、多发病，其起病快，病情重，病死率和致残率高，是我国社会一个重要疾病负担。基底节区是高血压脑出血最常见的部位，外科手术可清除血肿，降低颅内压，减轻继发性神经损伤，是该病的主要治疗方法之一。脑出血的外科治疗在我院目前主要采用2两种方法，即传统的大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术（对照组）和小骨窗开颅血肿清除+术腔尿激酶冲洗引流（实验组）[1]，两种治疗方法各有优劣，现将其疗效比较报告如下：

1.一般资料

收集我院2010年6月～2014年6月基底节区自发性脑出血病例78例，均有高血压病史，男性42例，女性36例，年龄39岁-77岁，平均年龄58岁，手术前GCS：6-11分，一侧瞳孔散大6例，无双侧瞳孔散大病例。所有患者均有不同程度对侧肢体偏瘫，对侧肢体肌力0-4级，以上病例均经CT证实为基底区脑出血，其中破入脑室16例，出血量计算以CT图像为准，采用多田公式[2]（V（出血量）=a×b×c×1/2.a：最大血肿面积层面血肿的最长径，b：最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径，c：CT片中出现出血的厚度），出血量：32ml-49ml者21例，51-68ml者57例，均有中线移位或同侧脑室受压，发病至手术完成时间：2小时-10.5小时；平均6.7小时。

2.方法

2.1分组：按随机原则，分为大骨瓣开颅手术组和小骨窗开颅手术组。所有患者均术后生命体征平稳，有不同程度的偏侧肢体运动障碍。两组患者术前在年龄，性别，GCS评分、肌力评级、Barthel指数评定、术前病程方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；

2.2排除标准：①CTA、DSA或术中发现由颅内血管畸形、动脉瘤等特殊脑血管病所致脑出血；②有脑室铸型或严重脑积水；③合并急性心肌梗死、脑梗死、急性缺氧、窒息等严重内科合并症；④多发脑出血；⑤长期服用抗凝、抗血小板药物。

2.3外科治疗方法

2.3.1.传统的大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术（对照组）[3]：采用额颞入路，倒问号形皮肤切口，起自耳屏前1cm颧弓处沿耳廓向后上延伸，上可至顶结节后向前延伸额部发际中线处，逐层分离头皮，颞肌，钻孔后形成额颞骨瓣，骨瓣最低缘齐平蝶骨嵴，止血后弧形剪开硬膜，经颞叶皮质或侧裂入路清除血肿，妥善止血后弃骨瓣，减张缝合硬膜后，常规关颅，留置硬膜外引流管，术后48小时内拔除。

2.3.2小骨窗开颅血肿清除+术腔尿激酶冲洗引流（实验组）：在头颅CT的指导下定位血肿最大层面，作头皮纵行切口，长约5cm切开、剥离骨膜，牵开头皮，钻孔后形成3*3cm2骨窗，常规悬吊硬膜，止血后，“十”字形切开硬膜，先以脑穿针穿刺血肿，证实为血肿后沿穿刺路径切开脑皮层，清除在大部分血肿（大于70%）后，保留血肿壁，止血后，留置血肿引流管，术后每日3万单位尿激酶+生理盐水3m注入血肿腔，临时夹闭2小时后开放，一般为2-3天拔管，最长为7天。

两组病例采用相同内科治疗原则：术后常规脱水治疗，保持血压稳定，镇静，全身支持治疗；并生命体征平稳的情况早期开展康复及高压氧治疗；两组病例中，存在血肿破入脑室或脑室增大的，均同期行侧脑室穿刺外引流术。

2.4评价方法：修订的Barthel指数法[4]评定ADL（日常生活能力），分为进食、如厕、洗澡、修饰、穿衣、转移、活动、上下楼梯、小便控制、大便控制10项，总分100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。60分以上者为良，生活基本自理；60-40分者为中度残疾，生活需要帮助；40-20分者为中度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。

2.5.统计学处理：采用统计学软件SPSS13.0分别进行实验组与对照组之间术后15天、30天、3月时的GCS评分和Barthel指数的t检验，检验水准0.05。

3.结果

大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术38例，小骨窗开颅血肿清除+术腔尿激酶冲洗引流40例。

术后7天两组对比，P>0.05，差别无统计学意义、30天、3月两组对比，P<0.05，差别均有统计学意义

其中2例小骨窗开颅手术患者因减压不充分，术后脑水肿严重，行二次手术，扩大骨瓣范围，其中植物生存1例，另一例恢复到第一次手术前状态。

4.讨论

高血压性基底节区脑出血，是常见的神经系统重症，当出血量大于30ml时一般需外科手术治疗，及时清除血肿、解除血肿对正常脑组织的压迫，降低颅内压，对于改善局部脑血流，防治继发性脑水肿、脑缺氧等损害的有很大帮助，可降低死亡率，提高生存质量。

微创是当今外科发展重要原则与发展趋势，对于高血压性脑出血患者来说，微创不仅体现中伤口的“微小”，更重的是最大限度地减少手术对神经功能的二次损害，促时神经功能的恢复。传统的大骨瓣开颅手术虽能彻底清除血肿，但因手术创伤大，手术时间长，常需同期行去骨瓣减压术，术后多因脑水肿、脑膨出而卡压在骨缘，造成局部神经功能障碍，常遗留严重的功能障碍，影响患者的生活质量；而小骨窗开颅手术却可避免上述部分问题，改善患者术后的神经功能和生活能力。

本组病例中，与传统的大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术相比，小骨窗开颅病例术后第30天、3月时Barthel指数均有明显提高，说明小骨窗开颅术对减少手术带来的二次神经功能损害有益；而术后第7天两组的Barthel指数无差别，可能是由于两组病例均由于术后水肿高峰期，神经功能抑制明显而造成差别不明显。同时小骨窗开颅术组有2例因减压不充分而二次手术扩大骨瓣的病例，其中一例术后植物生存，提示小骨窗开颅术对于高血压性脑出血治疗的不足之处，在提供“微创”的同时，不应忽视对手术适应症的把握及术后病情的观察。

参考文献：

[1]解从民，李丽娜.微骨窗开颅治疗高血压脑出血66例临床分析.中国当代医药，2009，16（13）：36-37.

[2]张逵，陈联盟.CT定量、多田公式、体视学法测定颅内血肿体积的对比研究.中华外科杂志，1998，9期36（9）：573.

[3]杨树源，只达石.神经外科学.北京：人民卫生出版社，2008.1：1110-1111.

[4]王丽娟，刘敏.69例脑血管病患者肢体功能早期综合康复护理.吉林医学，2011，32（16）：3347.