小肠置管排列术10例体会

小肠置管排列术10例体会

李原驰

李原驰（黑龙江省五大连池市妇幼保健院164100）

【中图分类号】R656.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0181-01

【关键词】小肠置管排列术粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是肠粘连或粘连索带压迫所致的肠梗阻，是临床上最常见的肠梗阻，其发生率占各类肠梗阻的40%～60%。粘连性肠梗阻的直接病因是腹腔内粘连的存在。粘连和粘连索带形成可分先天性和后天性两种。先天性者少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见，常由于腹腔内手术、创伤、炎症、出血、异物等引起，临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最为多见，约占粘连性肠梗阻的80%。选择2009年来我院用小肠置管排列术防治广泛性粘连性肠梗阻30例，效果满意，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：30例中男18例，女12例。年龄最大60岁，最小14岁，平均年龄41岁。既往有腹部手术史者26例，其中1例有2次腹部手术史。1例为腹腔结核所致广泛粘连性肠梗阻。1例为外伤性肠破裂，肠壁广泛挫伤，弥漫性腹膜炎。为了预防粘连性肠梗阻，也应用了小肠置管排列术。无手术死亡病例。

1.2手术方法剖腹探查证实诊断后，充分分离粘连，按顺序由空肠起始部至回盲部，或回盲部至空肠部，动作轻柔，忌粗暴撕扯，完善止血，注意保护肠管浆膜面的完整性，对浆肌层有破裂处应加以修补。进腹后，首先查明梗阻原因和部位，解除梗阻后，于距屈氏韧带15cm～20cm处的空肠段先造口行肠道减压。然后于排列后的肠管的左右两侧及中间各用一条18号橡胶导尿管纵向从紧靠肠壁的肠系膜处逐一穿过各层作支架，顺造口处插管，边插管边减压，直至回肠末端。支撑管置入长度均在240cm～280cm之间。理顺小肠，自下而上排列。再于造口置管处将内支撑管行隧道式埋入肠壁3cm～5cm，于右上腹部戳孔引出，造口处肠壁与内支撑管引出腹壁处腹膜固定2针～3针。术后内支撑管外口接负压袋吸引。

1.3拔管时间：一般术后10天～14天内拔管。本组一次顺利拔管者8例，因拔管困难需分次拔管者2例。拔管时患者无不良反应。

1.4并发症及其防治：(1)内支撑管部分由肛门排出1例。于术后第12天，排便时排出长约5cm支撑管，其原因考虑为肠蠕动将内支撑管向肛门方向推动所致。无血便。处理方法：剪除肛门外部分，于术后第15天将近内支撑管从腹部拔除，未发生不良后果。(2)拔管困难1例，于术后第17天、拔除部分内支撑管(约80cm)时，患者出现腹痛。拔管阻力较大。考虑可能是小肠痉挛性收缩，拔管时发生皱叠，或者是拔管时间偏迟所致。经给予口服液体石腊30ml，肌注阿托品0.5mg，强痛定100mg，适当休息后分次拔除。(3)未发生切口感染和暂时性肠瘘。

2结果

26例患者于术后2～3天肛门排气排便。术后5～7天拔除M-A管。术后10～14天拔除肠外支架导尿管。全部患者均顺利康复，随访1～5年未见再梗阻者。

3体会

粘连性肠梗阻诊断中最重要、最困难的是鉴别单纯性或绞窄性肠梗阻，两者的治疗原则和预后完全不同，但有时两者的临床表现相似。为了改善病人预后，不能坐等绞窄性肠梗阻的典型症状出现，必须早期发现肠缺血的征象，避免肠缺血、肠坏死的发生。目前尚没有客观、有效的方法进行鉴别，检测血无机磷、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酐磷酸激酶、氨基己糖酶、D－乳酸盐和血、尿中肠脂肪酸结合蛋白对判断绞窄性肠梗阻有一定的参考价值。

临床上治疗粘连性肠梗阻一般先采用非手术治疗。因为手术并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，只有经非手术治疗不见好转甚至病情加重或怀疑为绞窄性肠梗阻者才进行手术治疗。本组病例均为反复发作的慢性粘连性肠梗阻患者，术前经保守治疗无效病情加重才转手术治疗。术中发现小肠大部或全程广泛粘连，如施行一般的粘连松解，术后势必很快粘连重新引起梗阻。所以，这类患者必须行小肠排列术，使小肠按顺序有规则地粘连，保持肠腔通畅才不会再次引起梗阻。

小肠置管排列术，有人称为小肠内固定术，是小肠折叠排列术的一种方式，肠外不用缝线固定，而于肠腔内放置支撑管，借助支撑管的弹性支持作用，较大弧度的排列小肠，避免形成锐有。因此我们视之为小肠置管排列术。将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，即小肠外排列术；也可采用小肠内排列术，即小肠腔内插管内固定排列术，经胃、空肠造口顺行插入支撑管至回肠末端，或经阑尾残端、盲肠造口逆行插管至空肠起始部，将小肠顺序折叠排列，借肠道内的支撑管达到内固定的目的，以避免梗阻再发生，疗效满意；有些作者主张联合小肠内、外排列术，认为可以提高疗效。本组30例均采用顺置管逆排列的方法，获得满意效果。我们认为该手术的主要优点是：操作简单，手术时间短，有弥漫性腹膜炎者亦可应用。因内支撑管可兼做肠减压管，术后腹胀轻，必要时还可作为补液及给药的途径。较长时间留管病人痛苦小，可以耐受，并发症少，有利于基层医院开展。

参考文献

[1]黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集-普通外科卷，北京:人民军医出版社，2001，378-379.

[2]裘法祖，孟承伟.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1999，476.

[3]吴在德,主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:520.