跖腱膜止点骨刺的分型及针刀松解的疗效观察

跖腱膜止点骨刺的分型及针刀松解的疗效观察

陈禹蒙

陈禹蒙

（黑龙江中医药大学黑龙江哈尔滨150040）

【关键词】足跟疼痛；跖腱膜止点骨刺分型；小针刀治疗

【中图分类号】R24【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）15-0027-02

腱止点骨刺是骨科及运动医学面临的主要伤病之一，以足跟部、跖腱膜止点处骨刺最为常见。跟骨骨刺、跖腱膜止点炎是引起足底顽固性疼痛的主要原因，其中女性发病率略高于男性，治疗困难。[1]自2007年12月至2014年6月以来，我院共收入足底跖腱膜止点骨刺病人102例，入院前均行足站立位正侧位平片及踝关节MRI检查，通过MRI检查发现跖腱膜止点骨刺与跖腱膜之间存在两种位置关系后，而后均进行了小针刀松解术，发现跖腱膜止点骨刺A型均取得满意疗效，而B型前期疗效可，远期效果欠佳。

1.资料与方法

1.1跖腱膜止点骨刺分型

根据病人患足的MRI结果显示，有60例患足跖腱膜止点骨刺与足底跖腱膜成角、斜向前上方，成角角度（15°至35°不等）,我们将其定义为跖腱膜止点骨刺A型，42例患足跖腱膜止点骨刺与足底跖腱膜平行，位于足底跖腱膜中，延着跖腱膜生长。我们将其B型。[2]

1.2一般资料

以跖腱膜止点A型及B型我们将跟痛症患者分为A、B两组，其中A组男性19例，女性41例，平均年龄45.2岁，单侧发病40例（左足16例，右足24例），双侧发病20例，病史最长达到12年，最短4个月。患者病史采集中，患病者均出现顽固性足跟部胀痛，胀痛以休息后行走加重，休息时及行走超过5分钟时减轻，严重影响生活质量，平片及MRI均提示患者有不同程度及不同类型的骨刺，MRI的T2像提示足跖腱膜处有大面积的水肿高信号；排除标准为一切患有其它系统免疫性疾病的患者（如类风湿、风湿、脊柱关节病腱止点末端型，痛风等所导致足跟疼痛），一并排除伴有严重心肺疾病及感染或糖尿病的患者。制定好排除标准后纳入足跟顽固性胀痛并愿意接受并配合治疗的患者，共102例。此102例患者之前均行制动，口服抗炎药，封闭，针灸等对症治疗，并迁延不愈。均签署小针刀治疗同意书。

1.3治疗方法

1.3.1麻醉与体位：采用局部麻醉（取足跟骨结节前下缘处注射1％利多卡因2ml）。选择仰卧位，术侧踝后沙袋垫高。

1.3.2手术步骤：患者仰卧于手术床上，常规消毒、铺单，麻醉满意后。沿足跟骨内侧跖腱膜止点处平行于跖腱膜作一约0.5cm横行手术切口，使用4号汉章牌针刀，针刀与足底皮肤约成90°角，依次经过皮肤及皮下组织，到达跖腱膜止点骨刺处，在骨面上由后下向前上方进行3次剥铲动作，剥铲骨面的同时可对跟骨骨刺部附着的跖腱膜进行剥离，剥离3到5次后，局部注射地塞米松，无菌敷料包扎，术毕。嘱患者采取站立负重位，一手握于患者前足，另一支手握于患者后足跟部，相反的方向做应力对抗，同时嘱患者向下踩，进一步松解足底跖腱膜，反复此法5次。松解完毕后，嘱患者不适复诊，如效果不理想可行二次松解，如行松解术超过3次，即认为针刀治疗无效。[3]

2.结果

2.1评估标准自定义及AOFAS评分

治愈标准：足跟疼痛完全消失，负重时无不良反应，且12个月后无复发

好转标准：行走时略感不适，但仍能坚持行走，与发病前行走部数及时间无明显差异

无效标准：行走时较之前疼痛无减轻，或稍微改善

采用AOFAS功能评分表进行疗效分析，总分100分，评估内容包括：疼痛40分、自主活动及支撑情况10分、最大步行距离5分、地面步行5分、步态异常8分、踝-后足稳定性8分、足部对线10分、后足活动8分、前后活动6分。分别在术前及术后（3，6，9，12月），对患者进行随访及评分。[4]

2.2评定结果

按上述评定标准进行1～3次针刀治疗的患者进行评估，其中A组60例患者及B组42例患者进行评定，A组12例治愈，45例好转，3例无效。B组5例治愈，12例好转，25例无效。A组病人的治愈好转率达到95％，B组病人的治愈好转率为40.5％；A组病人AOFAS（踝与后足功能评分）末次随访时为（85.1±2.8）分，与术前（60.4±4.4）分得到明显的改善，B组评分未得到明显改善。两组病人在术前及末次随访时均行足站立位平片检查，观察发现足弓高度未因跖腱膜的松解而未降低。

2.3结果分析

两组病人均行同一手术治疗，结果差异巨大。跟骨骨刺的生长部位均在跖腱膜的跟骨附作点即被定义为跖腱膜止点骨刺，随着对跖腱膜止点骨刺进行深入研究，研究者认为跟骨骨刺并不是引起疼痛的原因。疼痛是由于跖腱膜的微损伤、微撕裂或继发于跖腱膜的无菌性炎症反应所引发的。人体为了加强跖腱膜止点处的强度，就使附着点不断钙化和骨化而形成骨刺，并在形成骨刺的同时继发跖腱膜炎性反应和挛缩产生胀痛感。遂本文认为A组的病人在局部变性挛缩的腱膜被部分切断后，能有效缓解跖腱膜张力，减轻病人的疼痛，甚至到达治愈标准。而B组病人平行于跖腱膜并在跖腱膜中，虽然针刀治疗前期可以有效缓解疼痛症状，但是并未完全去除的跟骨骨刺与跖腱膜的反复撞击为足跟痛的复发提供可能，随着时间的推移，量的积累，跟骨骨刺与跖腱膜反复撞击会再次产生周围无菌性炎症反应，末次随访时复查的MRI显示，部分B组的病人在T2像上跖腱膜周围的水肿高信号甚至超过术前。本文建议跖腱膜止点骨刺B型的病人，进行外科手术治疗，在松解跖腱膜的同时清除骨刺，进一步的避免跟痛症的复发，而对于A型的病人，针刀是一种安全、有效、简单、费用低廉的治疗方式。

3.讨论

足跟疼痛是国内外骨科医生面临的常见病之一，是由于跟骨结节周围的慢性损伤所引起多伴有跟骨骨刺[5]，但跟骨骨刺为疼痛的主要原因，还是跖腱膜周围炎症反应和挛缩是主要原因，至今争论不休。此病多发生于40岁以上的中老年人。足跟胀痛（以晨起时加重，休息后行走加重，长时间行走后疼痛加重，休息时减轻）为主要表现形式。目前的治疗方式包括小针刀，口服药物，足跟垫保护，针灸推拿及外科手术治疗等治疗。究竟哪种治疗方式更有效是本文研究的重点。通过前期的随访观察及分析，本文认为跖腱膜止点骨刺B型的病人，需要进行外科手术治疗，在松解跖腱膜的同时彻底清除嵌入跖腱膜中的骨刺，可以进一步的避免跟痛症的复发，而对于跖腱膜止点骨刺A型的病人，针刀是一种安全、有效、简单、费用低廉的治疗方式。

4.结论

综上所述，小针刀松解可以有效的治疗跖腱膜止点骨刺A型所引起跟痛症。

【参考文献】

[1]AgyekumEK,MaK.Heelpain:Asystematicreview.ChinJTraumatol.2015Jun1;18(3):164-9

[2]ZhouB,TangK.ClassificationofCalcanealSpursandTheirRelationshipWithPlantarFasciitis.JFootAnkleSurg.2015Jul-Aug;54(4):594-600.

[3]黄开斌，胡贤荒.中国针刀学[M].北京：世界医药出版社，2000.407.

[4]严广斌.AOFAS踝-后足评分系统.中国关节外科杂志.2014年04期.

[5]UysalB,BeyzadeogluM.Roleofradiotherapyinthemanagementofheelspur.EurJOrthopSurgTraumatol.2015Feb;25(2):387-9.