妊娠合并慢性肾炎的治疗

妊娠合并慢性肾炎的治疗

白艳秋

白艳秋（漠河县兴安镇中心卫生院165304）

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0168-02

【摘要】目的讨论妊娠合并慢性肾炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论妊娠前如果已有高血压和蛋白尿，或有氮质血症者均不宜妊娠。一旦妊娠应及早进行人工流产。

【关键词】妊娠合并慢性肾炎治疗

慢性肾炎(chronicnephritis)又称为慢性肾小球。肾炎肾小球肾炎的发病涉及自身免疫机制，沉积在肾小球血管基膜上的抗原抗体复合物激发，引起双侧肾皮质的无菌性炎症，主要累及肾小球。孕期慢性肾小球肾炎比较常见。

【诊断】

(一)症状

本病临床表现可多种多样，自无症状的蛋白尿或镜下血尿到明显的肉眼血尿、水肿、贫血、高血压或肾病综合征，甚至尿毒症。

(1)慢性肾炎的早期常先有夜尿增多、色清、比重下降(<l.020)，提示肾浓缩功能受损。

(2)患者可有头痛、心悸、体力衰退、水肿、贫血等症状，严重者少尿。

(二)体征

患者可有全身或面部可凹性水肿，高血压、贫血、肾功能不全的体征。

(三)检查

1.实验室检查

(1)尿常规：常在孕前或妊娠20周前持续有蛋白尿而发现本病，肾病型的尿蛋白最多。慢性肾炎晚期，肾小球多数毁坏，蛋白漏出反而逐渐减少，因而尿蛋白减少不一定说明疾病的好转，也不能以尿蛋白的多少作为引产的标准。健康。肾脏应能浓缩尿液使尿比重达1.020以上，而慢性肾炎晚期时因浓缩及稀释能力减退常使尿比重固定于1.010左右。视病变轻重程度不同，尿中可出现多少不等的红、白细胞管型。

(2)血常规：慢性肾炎因蛋白质大量丧失和肾脏实质的损坏使肾脏红细胞生成素减少，所以常伴有贫血，属于正常血红蛋白及红细胞型贫血。

(3)肾功能：在疾病早期，肾功能受影响较少，至晚期，各种肾功能检查如酚红试验、内生肌酐和尿素廓清及尿浓缩稀释功能等均有不同程度的减退。参照Lindheimer及Katz(1994)所述，肾功能不全的分度为：①轻度，血肌酐<132.6μmol／L(1.5mg／d1)，舒张压≤90mmHg(12kPa)；②中度，血肌酐≥132.6μmol／L和(或)高血压者；③重度，血肌酐≥265.2μmol／L(3mg／d1)或尿素氮>10.7mmol／L(30mg／d1)，表明肾功能丧失≥50％。

(4)抗0测定：滴度可能升高。

2.特殊检查

(1)眼底检查：可见出血及典型符合肾炎之网膜炎。轻度慢性。肾炎患者的眼底检查可以正常。

(2)肾活组织检查：国内已有些医院在妊娠期做肾脏活组织检查，此对明确诊断、了解病变程度有很大帮助。但妊娠期做此检查，主要顾虑是活检后出血不止，应慎用。

(3)B超检查：可见肾脏缩小。

(四)诊断要点

(1)慢性肾炎多见于年轻妇女，过去有急性或慢性肾炎病史。以蛋白尿为主，或伴有水肿、高血压、多见于妊娠20周前。如果缺乏可靠的肾炎病史，或产前检查时已达妊娠后期，则必须与妊高征、慢性肾炎合并妊高征、肾盂肾炎、原发性高血压相鉴别。

(2)患者可有高血压、水肿，肾功能不全时可出现盆血貌，病情严重者可有胸、腹水的阳性体征。

(3)以尿异常为主，除蛋白尿及血尿外，常见各种管型。肾功能可随病情的进展而出现不同程度的减退。眼底有视网膜血管变化，并有渗出或出血。

(五)鉴别诊断

1.妊娠高血压疾病水肿、高血压及蛋白尿，是孕期常见的并发症，多发生于妊娠28周后，往往有由轻到重的发展过程，尿中有蛋白，但多无细胞或颗粒管型，未伴发弥散性血管内凝血时，很少出现血尿。

2.慢性肾小球肾炎合并妊娠高血压疾病原有慢性肾炎的孕妇，于妊娠20周后，血压较原来水平升高≥4／2kPa(30／15mmHg)、尿蛋白含量增多、水肿加重或者伴有。肾功能减退，则提示此种可能。

3.慢性高血压有高血压史或早孕期血压≥18.7／12kPa(140／90mmHg)，一般无明显水肿及蛋白尿，眼底可见小动脉硬化，肾功能无大改变，产后血压也不能降至正常范围。

4.其他慢性肾病

(1)慢性肾盂。肾炎：有反复泌尿系感染史，血尿少见，尿培养阳性。

(2)狼疮肾：为全身性疾病的表现之一，往往有发热，皮肤、心、肝、肾等多脏器功能损害，免疫学检查发现自身抗体与抗核抗体。

(3)糖尿病性。肾病：有糖尿病史，血糖长期增高未得到控制。

(4)家族性肾炎：少见，可在孕期首发或加重，常有家族史，特殊病例可伴有血小板的形态与功能异常。

(5)局灶性。肾小球炎：可引起微量蛋白尿及血尿，但血压及肾小球滤过率正常，预后良好。

【治疗】

1.妊娠前妊娠前如果已有高血压和蛋白尿，血压在20／13.3kPa(150／100mmHg)以上，或有氮质血症者均不宜妊娠。一旦妊娠应及早进行人工流产，因为妊娠必将加重肾脏负担，还容易并发妊高征，对母儿都非常不利。Kaplan认为胎儿在宫内能存活多长时间，高血压较氮质潴留更为重要，血压在20／13.3kPa(150／1000mmHg)以上不宜妊娠，即使妊娠，最后因先兆子痫发生早，需要终止妊娠而引起胎儿死亡。

2.妊娠期有些患者非常渴望孩子，对此类患者必须认真详细的检查，了解病情严重程度后作出适当的决定，如病情轻者，仅有蛋白尿，或蛋白尿伴有高血压，但血压不超过20／13.3kPa，可在医护人员监护下继续妊娠，但妊娠期要保证充足睡眠和休息，

避免劳累、受凉、感染等；合适的营养，选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，补充足量维生素，提高机体的抗病能力，积极防治妊高症，高血压患者要减少钠的摄入。必要时要住院治疗，密切观察肾功能的变化，随访尿常规，尿液比重，每周测血清肌酐、尿素氮、尿酸的浓度。在观察治疗过程中，如肾功能进一步减退，或血压上升到20／13.3kPa以上不易控制时，亦应考虑终止妊娠，保全母体的健康。

慢性肾炎的孕妇如果经过治疗，妊娠达到36周时，也应考虑终止妊娠，因为血压突然升高往往发生在36周左右，这也是胎儿死亡及肾功能恶化的时期。凡孕36周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质的产生，可用地塞米松5mg，肌内注射，每8小时1次，共2日。

【病情观察】

l.诊断明确者住院期间密切观察肾功能的变化，随访尿常规，尿液比重，每周测血清肌酐、尿素氮、尿酸的浓度。

2.诊断未明确者对于缺乏可靠的肾炎病史或产前检查时已达妊娠后期者，应做好与妊高征、慢性。肾炎合并妊高征、肾盂肾炎、原发性高血压的鉴别，随访血尿常规及肾功能的变化以明确诊断。

【病历记录】

1.门诊病历的书写

(1)详细询问并记录患者的病史、症状和体征，包括以往是否有急(慢)性肾炎史、尿路感染史、高血压史等，对所进行的各种检查如血尿常规、血液生化、眼底检查等均应详细记录。对于较有意义的症状和检查结果，如高血压、水肿、贫血、少尿、血尿、肾功能指标等，即使是阴性结果，也要予以记录。

(2)由于病程可能持续时间较长、所做检查较多，如果患者拒绝检查应有书面记录，最好请患者本人签字确认。

2.住院病历的书写

(1)因疾病需要终止妊娠而做人工流产、引产、剖宫产时，术前应详细告知并记录患者当时的病情及所作手术的原因，要求患者或其家属知情签字，以免日后产生医疗纠纷。

(2)对于患者的病情变化、检验报告以及所采取的治疗方案，包括各种治宁方法可能引起的不良反应，都要详细记录在病程录中。如果患者或其家属拒绝各种检查或治疗，需患者本人或其委托人知情签字。

参考文献

[1]武军，王爱芹，文亚南，余传隆著.妇产科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006-07.