脑出血急性期合并应激性溃疡出血的临床分析

脑出血急性期合并应激性溃疡出血的临床分析

王焕中董进

河北省沧州中西医结合医院神经内科

摘要：目的：探讨脑出血的急性期合并应激性溃疡的临床相关联系，为保护患者的胃肠功能，预防患者上消化道出血等应激性并发症提供临床资料。方法：采取回顾性分析法，选取神经内科脑出血患者198例，依据患者在脑出血的急性期是否发生上消化道应激性溃疡分成两组，合并上消化道出血的观察组及单纯脑出血患者作为对照组，对两组脑出血患者病变特点进行比较。结果：对照组和观察组两组在脑出血出血量多少、部位、意识状况、是否侵入脑室、发病时血压以及病死率方面的比较，经统计学分析，差异有统计学意义。结论：脑出血出血量多少、部位、意识状况、是否侵入脑室等和并发上消化道出血密切相关，脑出血急性期并发上消化道出血的患者，病情更为严重，死亡率较高，预后较差，因此在治疗原发病的同上及早的对患者进行胃肠功能的保护。

关键词：脑出血；应激性溃疡；防治

据文献资料报道，脑出血患者在发病急性期经常合并上消化道应激性溃疡，其预后较差且死亡率较高，早期预防和诊断上消化道应激性溃疡，对于脑出血患者预后有着积极影响。在笔者以往的工作经验中发现，脑出血患者的病情越重，其消化道出血的概率越高，预后越差，但是，对于脑出血与形成患者上消化道出血的关系的研究并不是很多，1本文通过分析本科198例脑出血患者有无并发应激性溃疡，进一步了解应激性溃疡与脑出血之间的关系，为临床上进一步改善脑出血患者并发应激性溃疡的预后提供临床资料。

1资料与方法

1.1一般资料

收集我院神经内科脑出血患者198例，依据其病史、体征结合当日就诊的头颅CT确诊为脑出血。患者按照是否合并应激性溃疡分为：脑出血伴上消化道出血组即观察组（35例，在术前或发病2周内内科保守治疗中出现呕血、黑便、呕吐物或粪便潜血试验阳性者诊断为并发上消化道出血。）及脑出血不伴上消化道出血组即对照组（163例）。患者年龄为38-80岁之间，两组患者性别及年龄比较差异无统计学意义，因此，两组具有可比性。患者均符合下列纳入排除标准：

纳入标准：1经头部颅脑CT检查确诊为脑出血的急性期；2患者黑便且胃液隐血史实验阳性；3患者脑出血发病前无消化道溃疡史；4患者伴呕血、胃管液呈咖啡色；

排除标准：1既往有肝肾疾病病史；2患者发病前两周使用抗凝药物、非甾体类药物或抗血小板凝集药物；3患者有凝血功能障碍。

1.2方法

为保证患者正常康复，两组均给予常规脑出血保守治疗，给予呋塞米及甘露醇进行脱水，运用脑代谢药物维持血压的稳定，常规的支持治疗。对于上消化道应激性溃疡患者，经验性使用质子泵抑制剂、抗菌药物合并生长抑素进行治疗。

给予所选取患者相关影响因素计量：动脉血pH值、凝血机制、血小板计数、心电图、肝肾功能以及患者脑出血部位、出血量多少、是否发生脑疝、是否昏迷、病死率，比较观察组及对照组之间的差异。

1.3统计学方法：

计数资料采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对198例脑出血患者的研究表示，观察组与对照组两组在年龄、既往史等方面p>0.05，经统计学分析，差异无统计学意义，即表明年龄、既往史与脑出血伴应激性溃疡无明显关系；在对照组与观察组两组的比较中，患者发病后血压，哥斯拉评分，是否发生脑疝，病死率等因素，p<0.05，经统计学分析差异存在统计学意义。即发生脑出血后，高血压、昏迷、发生脑疝成为脑出血伴应激性溃疡的危险因素，此外，脑出血伴应激性溃疡患者的病死率高于脑出血不伴应激性溃疡的患者。（见表1）。

3讨论

伴随着当前社会人口的老龄化，脑血管疾病已成为我国乃至全球的高发病，脑出血是当前神经系统较为常见的重症疾病，此外，应激性溃疡导致的上消化道出血成为脑出血的重要并发症之一，其主要的临床表现为柏油样便及胃内咖啡样呕吐物，患者脑出血病情越重，后期合并脑出血发生上消化道出血的脑出血患者临床表现十分危重，血压值高，哥斯拉评分较低，病死率高。

相关临床研究表明，急性脑出血合并应激性溃疡的主要机制：大多数脑出血患者在发病的急性期出现脑水肿，导致颅内压增高，进而间接或者直接的对于机体的丘脑、延髓、以及边缘系统的结构和功能造成了影响，进而导致机体的反馈调节机制异常，胃泌素分泌增加；此外，由于下丘脑以及脑干在接受刺激时能够引起机体促皮质释放因子的分泌增加，促进脑垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），肾上腺皮质激素也随之分泌增加，进而引起胃泌素的分泌增多，造成机体胃酸增多，最终导致上消化道溃疡发生。在脑出血应激时，机体交感神经性增强，引起胃肠血管收缩，胃肠血流量不断减少，使胃黏液-碳酸盐屏障破坏，胃蠕动功能减弱，幽门功能紊乱，碳酸氢盐减少，胃肠前列腺素（PGE2）降低，造成大量超氧离子生成，进而胃黏膜上皮细胞更新减慢等。2

其中，高血压越高可以对视丘下部、后部灰白结节以及延髓内迷走神经核产生较大的影响，造成自主神经功能的紊乱，肾上腺分泌增加，进而胃酸分泌增多从而加重上消化道出血的发生。与本研究中高血压是脑出血合并应激性溃疡的一个相关因素的结论相符。3

此外，脑出血合并应激性溃疡组的昏迷、脑疝、病死率均高于对照组，该结论提示脑出血后病情危重者发生上消化道出血的发生率高，尤其是在脑出血发病后1~3d内，脑出血患者的应激性溃疡发生率以及病死率都增高显著。4

本研究中，脑出血合并应激性溃疡的病死率为73.25%，脑出血不合并应激性溃疡患者病死率为35.24%。该实验结果表明，应激性溃疡为脑出血预后不良的一个重要指标。

因此，在临床治疗过程中，明确为急性脑出血的患者，尤其是发生在丘脑、脑干部位，出血量较大，合并脑疝、早期意识昏迷、血压持续高值的患者，应积极预防应激性溃疡的发生，防止胃肠功能的衰竭。改善患者的预后。对于已经发生应激性溃疡的患者，应该积极给予H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。5

当前，脑出血合并应激性溃疡出血的患者防治措施主要采取脱水降低颅内压，对于情况较为严重，存在手术指征的患者给予手术取出血肿等治疗。此外，经验性使用质子泵抑制剂、抗菌素以及生长抑素等。国外相关文献还显示，胃黏膜的PH值不仅仅依赖胃黏膜的保持，还收到动脉血的PH值影响，6因此在防治脑出血合并应激性溃疡的过程中，维持并改善患者的呼吸功能也是十分重要的。

参考文献：

[1]孙洁，凌斌，顾云帆.亚低温对重型颅脑损伤患者血清GAS的影响[J].中国临床神经外科杂志，2015（4）：288-289

[2]GarridoMM，ManzanaresJ，FuentesJA.Hypothalamus，anteriorpituitaryandadrenalglandinvolvementintheactivationofadrenocorticotrpinandcorticosteronesecretionbygastrinreleasingpetide[J].BrainRes，1999（15）：828（1-2）：20-26.

[3]严家川.实验性脑出血胃局部胃泌素的变化及其意义[J].中风与神经疾病杂志，2013（4）：197-198.

[4]廖奕华，刘湘，任叶慧，等.跳伞训练对空降兵血浆儿茶酚胺含量及甲状腺功能的影响[J].中华航空航天医学杂志，2004（4）.

[5]王颖慧，刘波，牛建平.急急性脑出血下丘脑-垂体-靶腺轴对照研究[J].脑与神经疾病杂志，2012（2）.

[6]周农，刘公权.脑出血患者血清胃泌素水平动态变化的研究[J].临床神经病学杂志，2012（2）：104-105.