颅内血肿微创清除术治疗脑出血的病例分析

颅内血肿微创清除术治疗脑出血的病例分析

荆玉奎

辽宁省本溪市桓仁满族自治县人民医院神经外科117200

摘要：目的：颅内血肿微创清除术治疗脑出血的有效性分析。方法：我院近几年共诊治脑出血患者38例，将38例患者随机分为A、B两组，A组为微创颅内血肿清除术，B组为内科治疗组，A组20例，B组18例。结果：A组中有2例死于脑疝致中枢性呼吸衰竭，1例因并发严重肺部感染及上消化道出血死亡，B组死于脑疝3例，死于肺部感染1例，家属放弃治疗1例，两组病死率分别是15.0%和27.8%，两组经统计学处理，P<0.05，有显著性差异。结论：颅内血肿微创清除术治疗脑出血损伤轻微，无需特殊麻醉，且在床边操作即可，方法简便实用，适应证较宽，取得满意效果。

关键词：颅内血肿；脑出血；临床；治疗

1、基本资料

我院近几年共诊治脑出血患者38例，全部患者均经头颅CT扫描证实，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议拟定的标准，并排除血液病、肿瘤及先天性血管畸形等病因引起的脑出血，将38例患者随机分为A、B两组，A组为微创颅内血肿清除术，B组为内科治疗组，A组20例，男性患者13例，女性患者7例，平均年龄为60岁；B组18例，男性患者12例，女性患者6例，平均年龄58岁；A、B两组患者的性别、年龄无统计学差异。A组，3例脑叶出血，3例丘脑出血，14例基底节区出血，平均血肿量52ml，出血量最少的为23ml，出血量最多的为81ml，有3例患者的出血量高于71ml。B组1例顶叶出血，3例丘脑出血，14例基底节区出血，平均血肿量52ml，出血量最少的为21ml，出血量最多的为79ml，有2例患者的出血量高于71ml；A、B组患者出血部位与出血量均无统计学差异，

2、方法

A、B两组均给予降颅内压、控制血压、防治各种并发症等常规内科治疗，A组的20例患者，全部在7-24h内行颅内血肿微创清除术治疗，在CT指导下用头皮标记物作引导物，选择以血肿量最多与颅骨最小距离的CT层面为穿刺点和深度，手术尽量避开血管和大脑重要功能区，以血肿深度选择相应长度的穿刺针，局麻后，用手电钻带穿刺针穿过头皮、颅骨和硬脑膜下腔后，卸下电钻及钻头，插入针芯，将穿刺针推入血肿中心，拔出针芯后即有黑色血液溢出。拧上帽盖，从侧管用5ml注射器震荡抽吸15～20ml陈旧性血液，然后用针形粉碎器予等量生理盐水反复冲洗血肿腔，冲毕将尿激酶3～5万u配5ml生理盐水通过针形粉碎器快速注入血肿中心后闭管连接引流袋[1]，闭管2～4h后开放引流，以后用肝素盐水通过针形粉碎器反复冲洗血肿腔，直至冲洗液变清为止。冲洗完后向血肿腔内注入肝素、尿激酶及透明质酸酶混合液，闭管2～4h再次开放引流。每日重复治疗1～3次。手术后1、3、5d为复查CT的时间。如血肿80%以上被清除，闭管24h后，无颅压增高表现则拔出穿刺针。

3、结果

A组20例置管冲洗引流平均4d。术中所有病例均未出现任何并发症，术后复查CT血肿清除>80%者6例，清除>65%者8例，清除>50%者4例，2例因病情危重而未复查头颅CT；A组中有2例出血量高于80ml死于脑疝致中枢性呼吸衰竭，1例因并发严重肺部感染及上消化道出血死亡，无1例并发再出血。B组死于脑疝3例，死于肺部感染1例，家属放弃治疗1例，两组病死率分别是15.0%和27.8%，两组经统计学处理，P<0.05，有显著性差异。

4、讨论

A组的20例患者，采用局麻下经皮穿刺，损伤轻微，无需特殊麻醉，且在床边操作即可，方法简便实用，适应证较宽，可适用于脑干外的大脑、小脑半球血肿及丘脑和腔室出血。有人对脑出血患者连续CT观察很少发现6h后血肿再有增长，说明脑出血患者一般在6h之内出血完全停止，6h之后血肿周围发生水肿并渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率就越高。因此，在脑出血6～24h内清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发的脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。对适宜颅内血肿微创清除术、患者状态不能耐受手术或患者家属不同意外科开颅手术者微创术时机越早越好。早期治疗可以减轻脑水肿降颅压，使受压神经元功能有恢复的可能性，减轻出血后发生的一系列病理变化，最大程度恢复患者的神经功能。微创术是否使用脱水剂，有不同观点，我们认为具体情况具体对待[2]。病人病情危重有颅高压危象者，手术前后均应用脱水剂。若病情相对稳定，降颅压通道有效建立后，不主张使用脱水剂，因脱水剂使颅内压降低后不利于血肿的排出，且增加再出血的可能。颅内血肿微创清除术需要注意的是，首先，拔针时间，拔针时间为7d左右，无颅内压增高症状，复查CT无明显中线结构移位及脑室受压表现，闭管24h病情平稳，可拔针。其次，手术时间选择，脑出血后4～6h开始出现脑水肿，血肿的存在可对脑组织有直接压迫损害，压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越严重，且病灶及周围组织产生的细胞毒性物质也可致继发性脑损伤。因此，及早清除血肿能有效降低颅内压。另一方面手术过早又增加了再出血的可能。因为早期血肿形成的压力可以促使破裂口处血凝块形成，防止再出血。笔者认为如患者病情允许，手术尽量在6h以后进行，以减少再出血的几率和引流不畅的问题。第三，冲洗液及液化剂，冲洗液为温度适宜的生理盐水，冲洗过程有新鲜出血，可用适量的生理盐水加适量的肾上腺素冲洗，或局部注入立止血。第四，血肿颅表定位采用CT下定位法，能够准确刺中血肿中心。CT片定位易出现偏差。

参考文献：

[1]牛丽丽，吴娜玲，颅内血肿微创清除术的特点分析，医药前沿，2014（10）

[2]李京文，颅内血肿微创清除术临床应用有效性，中国医药指南，2014（02）