以问题为基础的学习方法在临床本科呼吸病学教学中的体会

以问题为基础的学习方法在临床本科呼吸病学教学中的体会

吕福云1杜闻博2佟淑平3(通讯作者)

吕福云1杜闻博2佟淑平3(通讯作者)

（1内蒙古民族大学附属医院呼吸科内蒙古通辽028000)

(2内蒙古民族大学内蒙古通辽028000;3内蒙古民族大学附属医院呼吸科内蒙古通辽028000）

【中图分类号】R319【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）14-0304-02

以问题为基础的学习（Problem-BasedLearning，PBL）是美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创并最早应用此方法[1]。它是一种以问题为基础，以病例为先导，以病人为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式，也是一种从临床实践发现问题，再解决问题的教学方法，是目前国际上较为流行的一种教学方法。PBL教育已经开始成为我国医学临床教学改革探索的新方向。呼吸病学教学改革需要从教学方法、内容、手段、目的以及提高教学质量等多方面着手，克服传统医学教育分割基础知识与临床技能的弊端[2]。而PBL正是满足呼吸病学教学改革需求,将素质教育以问题式、讨论式、启发式等创新方法贯穿于课程教学中。经过PBL教学培养出来的医生具有创新意识,能够积极主动地学习新知识,以便适应信息社会快速发展的步伐。

1.呼吸病学现状

呼吸病学是一门集内科学、影像学、诊断学、危重症医学为一体的实践性和综合性的学科，要求医护人员具有扎实的医学理论基础，严谨的临床思维能力，熟练的临床操作水平和良好的医患沟通技巧，在医学教育中具有承前启后的作用，是医学生全面发展的重要阶段,加强呼吸病学教学至关重要，但是呼吸病学教学存在的以下问题：

1.1临床医学本科学生医学理论基础薄弱：该阶段学生好比蜻蜓点水，只是刚刚接触临床医学，尚未系统完成临床基础理论学习，知识面狭窄且浮浅，临床思维能力差，病史采集不全面、缺乏侧重点，查体不熟练、不准确，对于较为复杂的病史不能加以鉴别，难以理清疾病线索。

1.2少数临床医学本科学生纪律性差：少数学生自我约束力差，衣冠不整，示教课不严肃，在患者面前议论病情，可能导致患者多虑、反感、猜疑、甚至病情恶化，给临床工作带来不必要的麻烦。

1.3有些患者表达能力差：因患者所受教育程度不同，有些患者表述不清或听力减退，导致交流障碍；有些病情较重，由家属叙述病情病史不完全可靠。

1.4典型病例缺乏：某些呼吸系统疾病发病有明显的周期性、季节性、反复性，临床上具有某种特征性，但因抗生素的应用加上偶然性因素，可能会碰到住院患者中缺乏示教病种的情况。

1.5临床医学本科学生查看患者不配合：多数呼吸系统疾病患者高龄、免疫力差、合并症多，部分患者和家属不愿配合临床教学，担心患者体力不支或受凉感冒加重病情等不良情况的发生。且近年来医学生大量增加，同一病种示教次数增多，而患者资源有限，往往对同一患者反复示教，导致患者依从性差、意见多、意见大。

1.6患者病情变化：有些患者病情变化难以配合教学，并且可能导致医疗纠纷，导致患方信任度和支持度的降低，这时往往需要准确的判断处理和良好的医患沟通。

2.PBL教学方法

PBL在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法,其流程是由呼吸内科教授、副教授和高年资主治医师担任教师，首先根据根据课程安排、学生现有水平、知识结构和教学大纲编写临床病例,同时根据病例提出问题如：病史采集要点、致病的危险因素、发病机制、可能的阳性体征、可能的阳性辅助检查结果、典型的临床症状和体征、诊断标准、重要的需要鉴别诊断的疾病及鉴别要点、处理注意要点、治疗措施等，然后把学生分成若干讨论小组,在见习课前1周给学生发放病例及问题,学生们带着各自的学习任务通过图书馆或网络等多种形式查找答案并记录，1周后由带教教师准备好示教患者，学生对其进行临床资料采集。病史询问完成以后，学生代表总结病史特点，带教教师再针对疾病的特点、发生发展及演变过程、诊断要点、主要的实验室检查、具有鉴别诊断意义的伴随症状、诊治过程进行总结和提问，强化相关知识点，指导学生问诊方法及相关思维技巧，学生再进行补充问诊。随后让学生代表对患者做体格检查，教师就该学生体格检查手法及检查结果进行点评并亲自示教。临床资料采集之后由各小组针对课前提出的问题进行分组讨论和总结，形成统一意见,再由每组各选一名学生代表在班上发言,各小组进行交流提交讨论结果；带教教师在此过程中要起引导、启发作用，控制讨论方向、节奏及重点，协调各组间的关系。讨论结束，教师对一些共同性问题及有争议的疑难问题进行讲解，总结归纳本课程的重点与难点，同时对各组发言进行点评，指出值得表扬和不足的地方，并不足提出改进要求。对不同病种的典型病例教学过程进行录像存档，包括病史采集、体格检查，病例分析等过程。同时建立典型患者联系档案，在缺乏示教患者时，可请求支援。这部分患者往往和医务人员建立了良好的信托关系，患者信任医院的医疗水平、理解教学工作，医务人员提供良好的医疗服务和保健咨询，建立定期随访制度。有了这样的教学资源储备，可有效避免学生看不到典型示教病例的情况。

3.讨论

PBL教学为学生们营造了良好的学习氛围，使其能够积极自主地地畅所欲言，充分表达自己的观点和意见，能够不断交流、辩论，收到来自同学和指导教师的各种反馈意见，对自身的知识掌握程度有清晰的认识。同时也可以十分容易地获得来自同学、老师及书本、杂志、电视、网上资料的信息。在讨论中可以加深对正确理论的理解，还可以不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更加深刻，有利于提高教学效果和学生的学习成效。通过对病例的研究讨论，可选择多重治疗方案，提高学生的经验和能力；可以帮助学生养成良好的思想方法和工作方法，既有利于提高临床诊疗水平，又可以保证医疗过程的有序。学生在不断的交流、辩论，并通过各种途径接收、理解、传播信息，使得在整个学习过程中，既调动了学生的自主性，又培养良好的沟通技能。还可以锻炼学生们多方面的能力，如文献检索、查阅资料的能力、归纳总结、综合理解的能力、逻辑推理、口头表达的能力等，这些将对今后开展工作和科学研究等打下良好基础。学生在学习合作中领悟到一个人的能力是有限的，要提高工作效率就离不开与人合作，只有善于合作，才能获得更大的竞争力。在团队合作中互相帮助、互相交流，学生们可以获得有益的启发和自信心。

总之，PBL模式克服了常规理论授课不利于学生对基础知识和基础理论的系统学习的弊端，并解决了呼吸病学在教学存在的各种问题。可以提高见习的质量和效率，更能促进传统的临床教学的改革与更新，以知识的再学习与运用能力为目标，培养全新的一代会思考、有创新意识、能更好地解决所遇到的问题的医生。

参考文献

[1]EagleCJ,HarasymPH,MandinH.Effectsoftutorscaseswithexpertiseonproblembasedleamingissues[J].AcademicMedicine,l992,67:465.

[2]王晶桐.以问题为中心的教学法在医学教育中的地位[J].中国高等医学教育,2006,10:69.