腰椎不稳症外科治疗现状

腰椎不稳症外科治疗现状

覃浩然余永壮韩春吴坤芳

覃浩然余永壮韩春吴坤芳(河池市三人民医院骨科547000）

【摘要】目的腰椎不稳症已经成为现在多发病，然而其治疗方法仍有很多争论。争论的焦点主要在于融合固定与非融合固定技术。本文对腰椎不稳的外科治疗现状进行综述,并预测其将来的发展前景,对临床应用具有一定的指导意义。

【关键词】腰椎不稳腰椎运动节段非融合固定技术

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）14-0113-02

腰椎不稳症是指腰椎退行性变、椎体滑脱引起的椎间隙明显狭窄伴椎间小关节松弛等引起的在生理负荷下所发生的椎体位移,造成腰部疼痛、畸形、椎管狭窄及相应的马尾、神经根症状[1]。是引起腰痛最常见原因之一,中老年人发病率较高。随着对腰椎不稳症研究的不断深入，特别是在生物力学方面实验研究不断有新突破,各种新技术、新方法及相关手术设备器械相继研发应用,近年来治疗效果不断提高。手术治疗得到了大家接受，目前融合术是治疗腰椎不稳症的金标准。随着询证医学的发展，脊柱融合产生的一些问题［2］近年又有学者提出了保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统，椎体节段非融合固定的理念。本文针对腰椎不稳症的手术治疗现状作一综述。

1手术指征

目前国内外比较认可的手术的指征是：（1）腰背痛和/或脊髓神经根或马尾的受压或牵拉症状，经6个月正规保守治疗无效的患者要求积极治疗；（2）腰椎过伸过屈位X线片应该表现为病变节段矢状位上位移超过4mm，或椎间成角＞10°，或L1～2、L2～3、L3～4旋转超过15°、L4～5超过20°、L5～S1超过25°[3]；（3）腰椎CT或MRI检查提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生及椎体前缘骨赘形成，可有椎间隙狭窄[4]。

2脊柱融合术

自1911年Hibbs和Albee应用腰椎后路融合技术治疗脊柱畸形开创了脊柱融合技术的先河以来，脊柱融合技术经过不断发展和临床实践，已被广泛用于治疗各种脊柱退行性疾病，目前腰椎融合术已被广泛用于治疗腰椎不稳症，作为治疗腰椎不稳症的金标准。

2.1后外侧融合术（posterolateralfusion，PLF）：后外侧融合包括内侧柱和外侧柱，内侧柱是指椎弓根峡部的外侧面，椎弓根之间的小关节也包括在融合范围之内，外侧柱即腰椎的横突部分。目前临床使用较多的是横突间植骨融合术，多用于术后假关节形成、椎板缺损和腰椎滑脱病人，也用于椎板切除术后由于不稳定导致疼痛的病人。Christopher对3792例横突间植骨患者进行跟踪报道，全部有效融合率为85%［5］。Brotis报道横突间植骨内固定治疗退变性滑脱症融合率为93%［6］。Booth通过对41例退变性滑脱症患者5年以上的长期随访，发现横突间植骨均获得了骨性融合［7］。Madan统计横突间植骨的满意度为81%，不满意者占14.3%;椎间植骨组满意度为69%，而不满意者为34.8%［8］。

2.2后路椎体间植骨融合术（posteriorlumberinterbodyfusion，PLIF）：PLIF由Cloward首先提出，是目前国内应用最多的一种腰椎融合术。PLIF从腰椎后路植入融合器，其内充填松质骨骨粒，不但能提供腰椎生物力学上的即刻稳定性，而且附加后外侧植骨和后路内固定系统，可以获得腰椎的四周融合。PLIF对神经根和硬膜囊的牵拉，可能造成不同程度的损伤，因此，L3及以上腰椎节段因硬膜囊活动度和牵拉空间较小而不适合该术式。PLIF还避免了腹膜后器官损伤、逆行性射精、腹膜后大血管损伤等ALIF常见的并发症，而且可以通过一个手术切口同时行椎间融合术和椎管减压、探查术。

2.3前路腰椎椎间融合术（anteriorlumbarin-terbodyfusion，ALIF）：ALIF最大的优点是无须剥离椎旁肌肉和牵拉神经即可获得椎间融合固定。但此入路可引起腹膜后器官、重要血管的损伤和逆行性射精等并发症，且不能通过一个切口同时行椎间融合术和椎管减压、探查术。近年来微创的应用腰椎前路椎间融合技术在与椎间融合器和骨形态的发生蛋白之间的联合应用等研究领域有了进一步发展。以前经腹及经腹膜间融合技术的并发症的发生率高，一般为16.7%-29.4%，现在已改用较为安全的小切口手术。不少报告指出，小切口前路腰椎椎间融合术可以减少经腹膜术后的手术出血及术后疼痛等现象，同时减少并发症的发生。另外，多年的临床实践经验也证明其具有时效性，甚至有着高达100%的融合率。对于这项改进后的技术的术后并发症，目前正在关注当中。

2.4腰椎间孔入路腰椎间植骨融合术（transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF）和后外侧斜行单枚Cage腰椎间融合术。该方法需要结合椎弓根钉等内固定形式，以便维持力学平衡，防止出现术后并发症。主要并发症包括假关节形成、神经根损伤、硬脊膜破裂－脑脊液漏、感染等。它避免了ALIF，PLIF技术手术时造成的腹膜后的血管损伤及神经根损伤。一般适用于腰椎的翻修术患者，尤其是对已经实行前路腰椎融合术的患者效果较为显著。目前对于这项技术的安全性和有效性的研究是研究的主要重点。微创的椎间孔腰椎融合术与传统的相比，手术失血少，住院天数少，术后疼痛少。然而也有报道认为对以上的那些术后并发症的统计并无统计学意义，手术的选择要根据患者的习惯而定。

2.5腰椎斜后方重建术POLAr：POLAr术结合后路刚性内固定术重建脊柱的稳定性，减少病变节段的活动，减轻或去除该节段的疼痛，并防止脊柱畸形的进一步发展，一定程度上稳定了脊柱的形态结构，减轻了临床症状。张立国等[9]报道了此法，大部或全部切除病变节段小关节、彻底减压神经根管及椎间植骨融合器斜行植入加椎间植骨、椎弓根螺钉系统内固定，可以恢复椎间隙高度，重建腰椎生理前凸，融合率高，在治疗腰椎退行性病变疾病中显示出其独特的优势，并取得了良好的效果。

2.6极外侧入路腰椎间融合术(extremelateralinterbodyfusion，XLIF)XLIF技术主要通过内窥镜或管状撑开器进行手术。其优点是不经腹膜腔，避免了对大血管和神经丛的损伤，减少了并发症的发生。XLIF可在椎体间放置cage，恢复椎体高度，间接改善了椎间孔的容积，缓解神经压迫症状。XLIF不破坏前纵韧带和后纵韧带，维持了脊柱的生物力学稳定性。置入椎间融合器，有利于改善和维持矢状平衡，而且有利于双侧终板的恢复从而矫正冠状平衡。此技术由于受到仪器设备的限制，故在临床上使用并不常见。

3脊柱非融合固定技术

随着融合固定术出现众多问题，人们逐渐认识到阻止腰椎节段活动并不都能完全缓解下腰痛，保持活动节段的相对稳定在控制疼痛中所起的作用可能更重要。众多国内外学者提出了保留脊柱运动节段功能的非融合功能重建，即脊柱非融合固定技术。非融合固定技术有许多优点，但随之而来又有许多新问题需要解决。目前，临床上仍缺乏有力证据表明非融合技术明显优于融合技术，因此，还需要大量研究来衡量非融合技术的利与弊，分析非融合技术可能带来的潜在危险和益处。

3.1棘突间撑开系统：有Wallis系统、X-STOP及Coflex系统。此类装置在相邻棘突间置入撑开器，使脊柱处于前屈位置，限制过伸，还可减轻椎间盘和关节突关节的压应力，增加椎管容积和椎间孔面积，减少神经根压迫，从而有效缓解腰椎管狭窄引起的间歇性跛行症状。此类手术优点是操作时间短、创伤小。陈一衡等［10］认为Coflex棘突间动力内固定治疗退行性腰椎管狭窄，短期相关并发症少，同时对增加椎管及硬膜囊面积，增加椎间隙后缘高度，防止相邻节段运动幅度增加以及预防邻椎病发生具有积极的作用。

3.2棘突间压缩系统：有弹性韧带及LOOP系统，是一种采用单纯弹力带绑定棘突的系统。此类系统与棘突间分离系统相反，主要通过压缩棘突来固定相邻椎体。Garner等[11]将LOOP系统与不同的脊柱线缆固定系统比较，发现LOOP系统的强度与钛缆系统相当，并结合了金属和聚合物系统的优点，具有高抗疲劳性。PcU缓冲器的内部结构从根本上起到限制运动的作用，TOPS装置固有的缓冲特性可以分散由脊柱节段运动产生的应力。另外，因为PcU元件在垂直方向上具有一定的“震动吸收”的特性，垂直负荷经横棒通过核心，一定程度上也可以被吸收。这些特点不仅保留了脊柱几乎全部的运动，而且降低了邻近节段和钉骨界面的应力。McAfee等［12］的前瞻性多中心临床试验中，有２９例中到重度腰椎管狭窄的患者接受了LOOP系统植入，经过术前及术后的评价，VAS、ODI以及ZCQ评分较术前明显降低，LOOP系统不仅保留了腰椎的活动度，而且其近期临床效果也与传统融合术一样好。

3.3借助椎弓根钉的韧带系统：有Graf纽带系统、动态中和固定系统（Dynesys系统）。Graf纽带系统恢复腰椎前凸并撑开椎间隙，但以关节突关节或椎体后缘成为支点，将使其承受过多应力，可能导致腰痛加重、椎间盘突出、侧隐窝变窄及神经根受压等；Dynesys系统通过在椎弓根钉间加一间隔物，虽限制了后方聚酯绳的过度压缩，但使腰椎前凸功能的丧失。Onda等［13］利用Graf固定系统治疗退变性脊柱失稳，经过至少５年的随访，认为Graf系统能获得很高的融合率，同时能提供腰椎三维上的稳定，但Graf系统在治疗腰椎退变性病变时，需把握它的适应证。Kanayama等［14］通过对５６例患者１０年以上的随访发现，Graf韧带对于退行性的脊柱滑脱和屈曲型不稳的效果良好，对于脊柱畸形的矫正作用有限，不适用于退行性脊柱侧凸和继发性滑脱，其适应证为轻度的脊柱滑脱、屈曲型不稳。

3.4借助椎弓根螺钉的半刚性固定系统有杠杆辅助的软固定系统（FASS）及动态软固定系统（DSS）。FASS系统是在聚酯绳与椎弓根钉之间置入一高密聚乙烯支撑棒，可加大前方椎间隙，降低椎间盘的应力，维持腰椎前凸，限制固定阶段的异常活动。DSS系统用C型钛棒构成支撑棒，可分担椎间盘负荷，一定程度上限制脊柱屈曲，但报道容易因操作不当导致内固定过早失败或松动。

3.5椎体间的动力性固定系统：有人工椎间盘置换（ADR）及人工髓核假体置换(PDW)。人工椎间盘是一种理想的治疗术式，近期疗效满意，但可发生假体分离、移位、下沉及小关节退行性变等假体相关的并发症。髓核假体要求椎间盘纤维环完整，否则容易造成假体脱出，很大程度上限制了假体的应用范围。髓核置换术主要适用于年满18周岁，单节段椎间盘退变性疾病导致的慢性腰痛，且无明确椎间不稳，上下椎体终板完整，无Schmorl结节和骨折的患者。经过临床验证，髓核置换近期疗效获得满意结果，其远期疗效、假体使用寿命等尚需要较长的随访时间来验证。腰椎间盘置换主要适用于经系统保守治疗无效的单节段或多节段腰椎退行性病变，并且无局部感染、滑脱、无明显关节突关节病变和椎管狭窄的病例。

宗上所述，腰椎不稳的手术治疗金标准仍是腰椎融合术，它在坚固的融合与邻近节段退行性改变的关系，在坚固的融合与手术风险、费用方面又向我们提出了新的问题。随着生物力学的发展和新固定装置的研发，如何恢复脊柱生理性稳定和提高疗效，还有不少学者提出的脊柱非融合固定技术理论，又为腰椎不稳的手术治疗增加了一个新的研究方向。如何建立一个全国统一的融合标准和临床疗效判断标准，更好地解决脊柱退变、不稳后稳定性重建、保留椎体间活动度，最大限度地避免固定后的并发症等问题，是我们骨科同道今后共同努力的目标。

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