腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石继发胆总管结石体会

腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石继发胆总管结石体会

王翔翔余华刘明忠孙建明赵宇

王翔翔余华刘明忠孙建明赵宇(达州市中心医院肝胆外科635000)

【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石继发胆总管结石的可行性。方法：选择2009年3月-2011年12月胆囊结石继发胆总管结石病人共23例，行腹腔镜联合胆道镜胆囊切开取石、经胆囊管胆道取石、保胆手术治疗。结果：手术成功17例，成功率为73.9%，手术时间50-160分钟，术后住院7-10天。结论：针对适宜病人，用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管保胆治疗胆囊结石继发胆总管结石，利用自然的胆囊管开口达到取石目的，保留了胆囊及其功能，避免胆总管切开，保持胆道的完整性和正常生理功能，具有创伤小、并发症少、费用低等优点，具有较重要的临床推广价值。

【关键词】胆道镜胆囊管胆囊结石胆总管结石保胆治疗

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0059-01

外科技术微创化是未来外科发展的方向，随着对胆囊功能的深入研究，保胆治疗成为胆道外科新的观点。腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石是近年来微创外科研究的热门课题[1]。内镜保胆治疗胆囊结石报道较多，但保胆治疗胆囊结石继发胆总管结石报道较少，我院自2009年3月-2011年12月采用腹腔镜联合胆道镜胆囊切开取石、经胆囊管胆道取石、保胆手术治疗胆囊结石继发胆总管结石23例，取得较好效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

所选3例患者中男9例，女14例；年龄17—59岁，平均34岁；既往均无胆道手术史。临床表现：入院时合并黄胆22例，既往有黄疸病史7例，合并发热9例，无任何临床症状的18例，合并轻型胰腺炎3例。经过术前对症治疗，症状消失或缓解。术前均经B超及MRCP检查明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石。B超检查提示胆囊壁厚2-4mm，胆囊结石直0.3-1.5cm，胆总管直径1.0-2.0cm，胆总管结石1-5枚，结石直径0.3-0.8cm。患者术前检查均无腹腔镜手术禁忌证，且均有保胆愿望。

1.2手术方法

全麻下采用Lc标准四孔法，平脐右侧另穿刺5mmTrocar，患者取头高足低位，先用电钩在胆囊底部切开1.5～2.0cm，电凝止血，用取石钳和胆道镜取石网取出结石后，助手用吸引器及时吸净胆汁；冲洗胆囊，胆道镜检查证实胆囊及胆囊颈部无残余结石后，胆囊管通畅有胆汁流出，胆囊管扩张及取石：经肋缘下trocar置入腹腔镜专用胆道扩张器(自制)，轻柔、持续扩张胆囊管，扩张器直径依次由小到大，直至胆囊管能够通过4号扩张器(直径4mm)。然后从肋缘下trocar将胆道镜放入腹腔，经胆囊、胆总管将胆道镜放入胆总管。胆道镜下仔细观察胆总管结石及病变情况，通过网篮在镜下将结石依次取出，直至下端没有结石，同时能够清楚看到胆管下端开口。胆囊管开口以上的胆管结石可用无损伤抓钳向下推挤使之进入胆总管中下段，再用胆道镜取出。观察胆道没有结石后用4-0可吸收缝线间断全层缝合胆囊。彻底止血并清理腹腔积液，在温氏孔处经肝下放腹腔引流管从右腋前线trocar引出固定[2]。术后每晚睡前顿服优思弗250mg，用药时间6个月。

2结果

手术成功17例，3例因胆囊管太细，经扩张后仍无法通过胆道镜，改为腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石一期缝合术，2例因胆囊周围粘连严重合并急性胆管炎，1例因十二指肠乳头结石嵌顿无法取出，中转开腹行胆囊切除胆道探查T管引流术。平均手术时间50-160分钟，手术成功率为83.7%。胆总管结石类型：胆固醇性结石26例，结石直径0．2cm-0.8cm，l-5枚；胆固醇性结石为主的混合性结石12例；胆色素结石5例。轻微胆漏2例，术后1～4天，每天10ml-60ml，术后3～7天拔除腹腔引流管。手术时间50-160min。术后住院7-10天，所有病人均治愈。32例获随访，随访时间3-36月，无结石复发，胆囊收缩功能试验20％～30％。

3讨论

传统观念对胆囊结石合并胆管结石者基本是采取开腹胆囊切除和胆总管切开取石术，胆管残石和再手术率都很高，随着科技水平的提高及微创外科技术的成熟和发展，将腹腔镜、胆道镜同时合理地用于胆石病的治疗，能有效减轻患者的疼痛并缩短治疗时间，提高手术成功率．降低再手术比例[3]。据文献报道，且胆囊结石中有12％～15％会继发胆总管结石[4]。腹腔镜胆道镜联合保胆取石术方便简单，具有以下优点：1)减少对患者胆道壁粘膜的伤害：2)手术覆盖范围更广，使患者体内结石的取出率更高；3)缩短患者的住院时间；4)术中可全程探查肝外胆道，直视下了解胆管直径、炎症情况、有无结石、大小及数量。并判定胆管有无其他病变．尤其是胆总管下段及乳头区有无狭窄和肿瘤性占位；5）不切开胆总管，避免留置T管引起的诸多并发症和生活上的不便。6）保留了胆囊功能，避免了胆囊切除后会引起许多远期并发症。手术后口服优思弗、养成良好的生活及饮食习惯、少吃高脂肪及高胆固醇食物、多吃含维生素A多的蔬菜、三餐饮食要按时和规律、不过分劳累、加强自身锻炼，都对预防结石复发有一定帮助[5]。

总之，论针对适宜病人，用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管保胆治疗胆囊结石继发胆总管结石，利用自然的胆囊管开口达到取石目的，避免胆总管切开，保持胆道的完整性和正常生理功能，具有创伤小、并发症少、费用低等优点，值得临床推广。

参考文献

[1]张宝善．腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J]．肝胆胰外科杂志．2009．21(5)：337—343．

[2]叶世进，沈宗义，徐杰明，等．腹腔镜经胆囊管纤维胆道镜检查取石治疗继发性胆总管结石[J]．中国内镜杂志．2008．14(9)：236-237．

[3]李群华，刘凯，陈秀友，等．腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的体会[J]．临床医学工程．2011．18（9）：1351-1352.

[4]IngrahamAM，CohenME，KoCY，eta1．AcurrentprofileandassessmentofnorthAmericancholecystectomy：resultsfromtheAmericancollegeofsurgeonsnationalsurgicalqualityimprovementprogram[J]．JAmCollsurg，2010，211(2)：176-186．

[5]ZhangHF，HuSY，ZhangGY，eta1．Laparoseopicprimarycholedochorrhaphyoverendonasobiliarydrainagetubes．SurgEndosc，2007，21(11)：2115-2117．