3例PICC导管反折于腋静脉的处理及体会

3例PICC导管反折于腋静脉的处理及体会

周惠兰周雪梅

周惠兰周雪梅

中山大学附属第一医院广州市510080

【关键词】PICC导管异位腋静脉

PICC穿刺点在外周静脉，在直观下置管，操作较深静脉穿刺简便，上腔静脉或下腔静脉内的深静脉血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受损害，尤其适用于肿瘤化疗病人，可有效地减少反复穿刺地痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。我科自2007年1月为肿瘤病人行PICC导管置入术以来，置管技术不断改进和提高，但其导管异位仍时有发生，是PICC导管置入术操作中十分棘手的问题。现对这3例头静脉置管异位于腋静脉的案例回顾分析如下:

1临床资料

1.1一般资料

我科2007年1月25日到2013年7月8日，共置管450例，头静脉置管68例，其中3例异位于腋静脉。男2例，女1例，平均年龄18岁，均为单侧股骨骨肉瘤。

1.2材料

导管采用美国巴德公司生产的以硅胶为材料的三向瓣膜式PICC（4Fr）单腔导管。

1.3置管方法及结果

由持有PICC穿刺证书的护士严格按操作规程进行，例1常规置管，送管时有阻力，于边用生理盐水冲管边送管，可送至预定的长度35cm，抽吸有回血，冲洗导管，拔导丝，常规处理后，患者无诉不适，拍X线胸片示：导管在锁骨下折回腋静脉8cm。

例2常规置管，送管时阻力大，于调整体位，边用生理盐水冲管边送管，后送至预定的长度，抽吸有回血，冲洗导管，不拔导丝，固定导管，患者无诉不适，拍X线胸片示：导管在锁骨下折回腋静脉13cm,导管末端2cm处再次反折。

例3常规置管，置管顺利，抽吸有回血，冲洗导管，拔出导丝，常规处理，患者无诉不适，拍X线胸片示：导管在腋下折回腋静脉10cm。

1.4处理

例1在无菌操作下将导管拉出11cm，再重新置入，于使用生理盐水边脉冲方式冲洗导管，但阻力很大，置入导管长度25cm处，不能再送，改变体位，仍无效，患者自诉送管时穿刺口疼痛，余未见不适。

例2患者置管上肢取外展位，与躯干成钝角，在无菌操作下将导管拉出16cm，再重新置入，送至锁骨下存在较大阻力，退管3cm，于使用生理盐水边脉冲方式冲洗导管，边送管，可送到预定的长度,使用此导管间歇注入生理盐水200ml时，穿刺口有少量谈红色液体流出，患者自觉腋窝发凉。再次拉出导管16cm，让患者置管上肢取外展位，与躯干成钝角，约30度左侧卧位，再置入导管长度28cm，让患者取平卧位，送管顺利，使用此导管间歇注入生理盐水200ml，穿刺口有无液体流出，患者自诉送管时穿刺口疼痛，余未见不适。例3患者置管上肢取外展位，与躯干平面成钝角，在此导管脉冲式注入生理盐水100ml，最后正压封管，患者未诉不适。

1.5结果

处理后拍X线胸片，例1导管末端在锁骨下静脉，留置时间30天后输液时患者感觉肩部疼痛，予拔管处理，患者症状缓解。例2、3导管末端位于上腔静脉下段，未发生再次异位，静脉炎等并发症。例2，患者导管至今仍在使用中，未诉不适，例3留置时间300天，至化疗结束后顺利撤管。

2讨论

例1，由于导管从胸外静脉退出后与锁骨下静脉有约30度夹角，而去除导丝后的导管缺乏韧性，导管仍有进入异位静脉的惯性而难以进入锁骨下静脉，故此类复位较为困难[1]，最后导管退至锁骨下静脉进行使用，锁骨下静脉管径及血流量远远不如上腔静脉，如长时间输入高渗透压、高浓度的液体或刺激性大的化疗药物，易导致静脉内膜损伤，进而发生静脉炎及血栓，导致患者肩部疼痛而拔管。例2没有撤导丝的导管存在一定的硬度，加上冲管能把静脉瓣冲开，减少阻力，能够再次送管。在第二次送管时，根据患者自觉腋窝发凉的主诉，穿刺口的渗液，我们认为可能再次发生异位，因此进行第三次送管。例3，我们在例1的经验中，采取另外一种处理方法，让患者改变体位，予快速脉冲式冲洗导管，这样能产生正、负压形成涡流，使导管末端在血管内快速摆动，加上重力的原理，血流方向，使其到达预定的位置。

3体会

头静脉在肩部上端，静脉瓣多，通常比较狭窄，与腋静脉形成锐角，送管时容易发生送管困难的情况，而且容易进入腋静脉。操作时，如遇到阻力时，切忌暴力送管，可让患者放松，或改变体位，穿刺完毕，务必拍片以确定导管末端的位置。尽管置管技术不断改进和提高，但其导管异位仍时有发生，导管异位的处理方法仍需探讨，根据文献，一般的处理方法是把导管拔出一定长度，再次送管，而到了上腔静脉，也有复位失败而退至锁骨下静脉。例3的处理方法国内未有人报道，此方法简单，容易操作，具有可行性，同时避免如例2的可能发生的再次异位，或如例1的送管困难不能到达上腔静脉，减轻患者再次置管带来的穿刺口疼痛不适，但如果处理失败，已撤导丝的导管，质地软，可能同样存在再次送管困难。或者可将在病房穿刺改为在具有X线透视设备的操作室进行穿刺，或者穿刺完毕后先透视再拔导丝，及时了解导管部位，如导管异位可在导丝的支撑下边行x线透视边调整导管部位，以及时发现和避免导管异位的发生[2]。发现导管异位时要及时进行调整，避免输入的药物对周围静脉造成损伤及血栓形成[3]。

参考文献：

[1]何澜经外周置入中心静脉导管头端异位原因分析及预防和复位.中国临床营养杂志,2008;16(4):125

[2]陈向荣等经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防.解放军护理杂志,2005;22(7):68

[3]唐飞等中心静脉置管发生导管回折二例.临床误诊误治,2004;17(8):595

作者简介：周惠兰女广东198203中山大学附属第一医院护理师临床护理__