羊膜移植联合抗真菌药物治疗真菌性角膜贵疡的临床疗效

羊膜移植联合抗真菌药物治疗真菌性角膜贵疡的临床疗效

赵文霞

赵文霞

(牡丹江市第二人民医院黑龙江牡丹江157000)

【摘要】目的：探讨羊膜移植联合抗真菌药物治疗真菌性角膜贵疡的临床疗效。方法：对56例56眼患者实施彻底清除角膜病灶后用羊膜移植联合抗真菌药物治疗。结果：术后随访2年，其中41例41眼治愈，10例10眼好转，5例5眼无效。结论：羊膜移植联合抗真菌药物治疗真菌性角膜贵疡疗效确切、安全、治愈率高，值得临床应用。

【关键词】真菌性角膜溃疡；抗真菌；羊膜移植

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0075-02

真菌性角膜炎是一种严重的致盲性眼病，多由角膜外伤特别是植物性外伤后感染所致，在我国以农民患者居多。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素与角膜接触镜的广泛应用，该病的发病率明显增加[1]。由于角膜供体的缺乏及经济负担等限制了角膜移植手术，使大多数真菌性角膜炎得不到有效治疗。尽管对该病的认识和诊断有所提高，但缺乏有效的抗真菌药物增加治疗的难度，最终需要手术替代治疗。我院自2010年6月～2012年10月采用羊膜移植联合抗真菌药物治疗真菌性角膜溃疡56例，疗效肯定，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组56例中男36例，女20例；年龄6～74岁；右眼29例，左眼25例；明确植物外伤史者32例；职业：工人5例，学生7例，农民44例，其中38例为50岁以上的农民；病程5～50d，平均17d。所有患者发病前无眼部用药史。

1.2入选及排除标准入选标准：经真菌培养阳性并鉴定为镰孢菌属真菌性角膜溃疡患者；经眼局部及全身药物治疗1wk以上无效；角膜溃疡面积3mm×3mm～6mm×6mm；裂隙灯下溃疡深达角膜实质层1/3～1/2角膜厚度。排除标准：①角膜薄，有穿孔风险者；②混合感染者；③其他手术治疗方法者。

1.3治疗方法手术均在显微镜下进行。盐酸奥布卡因滴眼液角结膜表面麻醉，2%利多卡因球后阻滞麻醉。采用刀片彻底清除溃疡病灶区白色坏死组织及周围水肿混浊的炎症组织，直到暴露透明或半透明的角膜为止。创面用2%碘酊涂搽，生理盐水冲洗，滴入氟康唑滴眼液。根据角膜溃疡的面积和深度，制作相应大小的多层羊膜植片，上皮面朝上，填充覆盖在角膜创面，尽量使羊膜贴附于植床，以10～0尼龙线间断缝合于溃疡周围正常角膜浅基质，使溃疡面完全被羊膜覆盖。剪开角巩膜缘处的结膜并分离，在全角膜表面覆盖较大的羊膜，以10～0尼龙线间断缝合固定于角巩膜缘处的浅层巩膜上，并与结膜缘相接，埋藏缝线，剪除多余的羊膜组织。伴有前房积脓者先行前房冲洗。术毕于球结膜下注射氟康唑0.3～0.5ml，加压包扎术眼。3天后结膜下注射氟康唑，每天0.3～0.5ml；阿托品散瞳；氟康唑滴眼液滴眼，每天6～8次；重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，每天6次，每次1或2滴；静脉滴注氟康唑，连用5天。合并感染者，行局部及全身抗感染治疗。术后7～12天，外层羊膜溶解或脱离，拆除缝线。4周左右拆除内层羊膜缝线。溃疡未愈合者行二次羊膜移植术。

1.4疗效判断①治愈：疼痛消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性前房积脓消失。②好转：疼痛症状明显减轻，角膜溃疡面部分愈合，前房积脓减少或消失，荧光素染色(±)。③无效：疼痛无改善，角膜溃疡扩大或穿孔，前房积脓加重，分泌物涂片有真菌菌丝。

2.结果

术后随访2年，其中41例41眼治愈，10例10眼好转，5例5眼无效。

3.讨论

近年来，由于滥用抗生素及皮质类固醇激素，使得真菌性角膜溃疡发病率逐渐上升。迄今尚无理想的药物控制病情发展，加之抗真菌药不良反应大，且治疗效果差，多数患者最终出现角膜穿孔，甚至致盲。穿透性角膜移植术虽是治疗角膜溃疡有效的方法之一，但由于供源少、费用高、手术要求高，使得许多患者失去治疗时机[2]。随着业内对羊膜特性的研究及实践，羊膜移植术不失为治疗真菌性角膜溃疡的一种较理想的手段，目前已越来越多地应用于临床。羊膜位于胎盘最内层，无血管、神经和淋巴，光滑而有弹性，是人体最厚的基底膜。与角、结膜具有类似的成分，含有眼表上皮细胞生长所需物质，可延长眼表上皮细胞寿命，维持细胞克隆。羊膜未发现HLA－A、B、C及DR抗原和β微球蛋白的表达，因而抗原性弱，同种移植排斥反应较轻。其生理功能类似于生物支架和生物分子筛，可阻止细菌等微生物穿过，防止创面感染，减少创面水分挥发，并使创面保持一定的生物通透性。此外，羊膜含有多种炎性因子及新生血管抑制因子，能够促进炎症细胞凋亡，抑制炎症和新生血管，抑制创面纤维组织增生。实验研究结果证实，羊膜具有抗纤维化作用。其基质可调节成纤维细胞表达细胞因子，具有消除炎症和减少瘢痕形成的作用。羊膜移植术作为一种新的治疗手段，对于药物治疗无效，溃疡面较大、较深，而又得不到角膜源的患者，有助于及时恢复其眼球结构及功能，为下一步治疗赢得时机。

羊膜移植治疗轻度真菌性角膜溃疡手术注意事项[3]：①彻底清创。彻底清除病变组织，直至暴露角膜基底部透明区，使移植的羊膜能平整地覆盖于植床上，溃疡边沿剖切尽可能平坦，陡峭的边沿剖切不利于角膜上皮爬行修复。②确切止血。羊膜下积血可导致移植羊膜溶解，后期产生瘢痕，因此创面应彻底止血；避免积血而影响羊膜与角膜创面贴合，使移植的羊膜愈合延迟，甚至溶解坏死。③可靠固定。应用10～0尼龙线间断缝合，将羊膜边缘缝合固定在角巩缘处，确保羊膜与角膜严密贴合。缝合时羊膜边缘应与结膜上皮精密对合，避免羊膜边缘内卷或外翻而影响羊膜植片的贴附和生长，还有利于角膜上皮细胞增生而移行于羊膜植片上。

综上所述，羊膜移植联合抗真菌药物治疗真菌性角膜贵疡疗效确切、安全、治愈率高，值得临床应用。

参考文献

[1]满子惠，杨燕宁，邢怡桥等.角膜溃疡清创联合抗真菌治疗真菌性角膜炎[J].临床误诊误治，2013，26(2)：87-89.

[2]王玲，陈滨，仲彦霖.羊膜移植术联合氟康唑治疗真菌性角膜溃疡21例[J].人民军医，2013，56(11)：1322-1323.

[3]景聪荣.羊膜移植治疗轻度真菌性角膜溃疡24例疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(6)：574-575.