颞下颌关节强直的分类和治疗

颞下颌关节强直的分类和治疗

薛绯何冬梅

薛绯何冬梅

（上海交通大学医学院附属第九人民医院上海200011）

【摘要】颞下颌关节强直是一种可以导致张口受限、语言和咀嚼障碍、口腔卫生不良和面部畸形的严重疾病。本文将简要根据其部位、内含组织和融合程度的不同对关节强直进行分类。结合临床实践，提出更利于实践的分类方式。外科手术是治疗颞下颌关节强直的主要治疗方法。关节区的手术包括关节成形术和关节重建术2种。具体情况需根据患者的年龄、强直的类型等情况进行综合选择。

【关键词】颞下颌关节强直分类治疗

【中图分类号】R782.6+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0342-02

ClassificationandtreatmentoftemporomandibularjointankylosisFeiXue，DongmeiHe（NinthPeople’sHospital,CollegeofStomatology,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolof

Medicine,Shanghai200011,China）

【Abstract】Temporomandibularjointankylosisisaseveredisorderwhichleadstolimitedopeningofthemouth,difficultyinspeechandmastication,poororalhygieneandfacial

asymmetry.Thisarticlebrieflyintroducestheclassificationoftemporomandibularjointankylosisaccordingtolocation,typeoftissueinvolved,andtheextentoffusion.Combinedwithclinical

practice,thispaperintroducesamoreconducivetopracticewayofclassification.SurgicalisthemostimportantwayoftreatingTJDA,includingTMJarthroplastyandTMJreconstruction.

Specificsituationsshouldbebasedonspecificcircumstance,suchasthepatient'sage,ankylosis’stypeandsoon.

【Keywords】temporomandibularjointankylosisclassificationtreatment

颞下颌关节强直是因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口。关节强直的患者下颌运动受限，导致语言、咀嚼功能和口腔卫生受到影响。如果发生在生长期，下颌的发育会受到影响，严重的形成小下颌畸形和睡眠呼吸暂停综合征[1]。颞下颌关节强直的治疗比较困难，复发率较高。本文就其分类和治疗作一综述。

1关节强直的分类

关节强直根据发生的部位不同分为：关节内强直和关节外强直；根据包含组织成分的不同分为：骨性强直、纤维性强直和混合型强直；根据融合程度的不同分为：完全性强直和不完全性强直。综合而言，可将由于一侧或两侧关节内发生病变而造成的关节内的纤维性或骨性粘连称为关节内强直或真性关节强直；把病变发生在关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织间的称为颌间挛缩或假性关节强直；把两类的混合型成为混合性强直。[2]

关节内强直的分类较少，1986年Sawhney[3]曾提出根据CT和X线平片将关节强直分为4型：

I型-关节内纤维粘连：髁突变平或畸形，但与关节面接触紧密，关节周围有致密的纤维性粘连；

II型-关节内部分骨化：髁突变形或变平，但仍可以区别，且与关节面接触紧密，髁突头和关节面外侧缘的前部或后部有小范围的骨性融合，深部的关节盘和上方的关节面无破坏；

III型-关节内全部骨化：下颌支和颧弓之间有大量骨融合，深部的关节盘和上方的关节面完整，移位的髁突头缩小，有利或与下颌支内侧面融合；

IV型-关节内外广泛骨化：骨性融合更宽、更深并且延伸到整个下颌支与颧弓之间，关节结构消失。

该分类主要根据X线和术中所见情况进行分类。虽然有利于指导临床治疗，但是由于X线片的影像重叠和清晰度问题，往往影响分类的准确性，尤其是关节内侧是否存有髁突残余和关节盘等不易判断。2006年,杨驰等根据CT冠状面重建提出与髁突囊内骨折对应的关节强直的4型分类，并于2008年进行了补充[4]。

A——关节强直（ankylosis）：

A1型-纤维性强直；

A2型-关节外侧骨性融合，内侧存在髁突和关节盘，且内侧移位髁突的内外径≥1/2正常髁突的内外径；

A3型-关节外侧骨性融合，内侧有髁突和关节盘，内侧移位髁突的内外径<1/2正常髁突的内外径；

A4型-关节完全骨性融合，不含或几乎不含髁突和关节盘。

D——颌骨畸形（deformityofjaw）：

D0型-无颌骨畸形；

D1型-仅有下颌骨畸形，无上颌骨畸形；

D2型-既有下颌骨畸形，又有上颌骨畸形，但是程度较轻；

D3型-有上下颌骨畸形，且程度较重。

M——咬合关系紊乱（malocclusion）：

M0（DO）型-无因强直引起的咬合关系紊乱；

M1（D1）型-有因下颌骨的改变引起的咬合关系紊乱；

M2（D2）型-有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，程度较轻；

M3（D3）型-有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，但程度较重。

B——呼吸道结构紊乱（breathingdisorders）：

B0型-无呼吸道结构紊乱；

B1型-有因强直引起的鼾症；

B2型-有因强直引起的OSAHS。

该分类的意义在于建立了完整的诊断体系，对于临床更全面精确的制定治疗计划，尽可能保存关节附件有较好的指导作用。

2关节强直的诊断

关节强直确诊的主要依据是张口受限和影像学检查异常。临床上出现张口受限，特别是严重的张口受限（张口度<10～15mm）时，应进行影像学特别是冠状面CT的检查。纤维性强直在CT上无特征性表现，但是在核磁共振成像（MRI）上可表现为关节盘移位、关节面软骨破坏和关节腔内纤维性粘连。骨性和混合性强直CT影像上表现为关节结构消失，为骨性融合取代。

3关节强直的治疗

一旦发生关节强直，早期的治疗非常重要，特别是生长期患者，早期治疗可以减轻颌骨畸形的进一步发展，有利于口颌功能的早日恢复。关节强直的治疗主要依靠手术，单纯张口训练可以延缓强直的进一步发展，但是不能治疗关节强直。

手术需根据患者的年龄、强直的类型等进行设计，主要包括强直骨球的去除、关节重建和继发颌骨畸形的矫正。对于复杂病例，还可以运用计算机辅助方法建立模型模拟手术，对治疗方法的选择具有指导性作用[5]。关节区的手术包括关节成形术和关节重建术2种。关节成形术又包括间隙式关节成形术、插入式关节成形术和改良型关节成形术。

3.1间隙式关节成形术在强直区下或乙状切迹上下及关节窝下做

两条截骨线，截去一端长1.0～1.5cm的融合骨质或髁突，修整形成假关节，根据术中开口度改善情况以及喙突是否过长、粘连，决定是否切除患侧及健侧喙突。手术成功的关键在于切除足够的骨质防止再粘连[6]。其优点在于安全简便，减少对颅底的损伤。有报道称此法相对于肋软骨移植关节成形术相比，术后张口度较大[7]。但缺点是对下颌支高度降低较大，术后容易出现错牙合、下颌运动受限以及较高的复发率[8]。

3.2插入式关节成形术间隙形成后在骨断端插入组织或替代物，防止骨断端再粘连。包括：(1)应用自体组织：真皮、脂肪、筋膜、软骨等；(2)组织替代品：硅橡胶[9]、羟基磷灰石[10]、丙烯酸酯、金属等；(3)关节自体组织重建材料：肋骨、肋软骨、址关节、胸锁关节、下颌角、喙突等。目前主要使用的颞肌筋膜瓣代替关节盘，其效果基本令人满意[11]，有报告称，其效果优于咬肌筋膜瓣[12]；关节盘尚可以继续使用的将关节盘复位固定[13]。较薄的移植材料如表皮、真皮、肌肉和关节软骨等不能恢复升支应有的高度，在髁突的压力下还易穿孔[14]。近年来，有学者提出使用人体羊胎膜作为内置材料，并已在兔子模型上取得良好效果[15]。

3.3改良关节成形术由Nitzan[16]等在1998年最早提出，她主张切除关节外侧粘连骨球，保留内侧完好的髁突及关节盘的方法。在此之上，杨驰等提出用颞肌瓣来填塞外侧去骨后的间隙，以消灭死腔，防止复发，称之为外侧成形术[17]。与完全切除相比，其优点是手术创伤小，时间短，且保存了髁突继续生长发育的潜能。但应注意，此法不适合残余髁突头的直径<1/3正常髁突头的情况，因为其无法保持稳定和承担压力，易造成吸收和移位。

3.4关节重建术对于完全骨性强直，应彻底去除强直骨球后进行关节置换或重建。关节置换术主要包括自体组织置换、人工关节置换和牵引成功关节重建3种。自体组织置换中，肋骨移植是最佳材料，特别是儿童患者，不仅因为肋骨与髁突具有生物相似性，而且生长潜能较强。但有报道肋骨移植后过度生长的现象[18]。也可以用下颌升支后缘垂直截骨磨改成形后上移替代髁突[19]。手术中注意尽量减少对肌肉组织的切除以避免增加对侧关节的压力[20]。

3.5下颌支牵引成骨关节重建术有报道称颞下颌关节成型术同期进行下颌骨牵引成骨术，可以同时达到治疗OSAHS、解除强直和校正面部畸形的目的[21、22]。为了获得较稳定的效果，重要的是掌握下颌骨牵张成骨恰当的时机和所需的距离。也可根据患者的需要，在进行颞下颌关节成形术后行下颌骨牵张成骨，以纠正残余不对称或下颌骨后缩[23]。但目前尚缺乏临床长期随访观察。

3.6全人工关节置换：因为价格昂贵，目前还不能在我国广泛使用。4颞下颌关节强直的治疗程序[24、25]

Kaban等于1990年提出的治疗方案为：①强直组织的扩大切除；②患侧冠突切除；③必要时切除对侧喙突；④颞肌筋膜或软骨颞下颌关节内衬垫；⑤肋软骨重建下颌支；⑥坚强内固定；⑦早期下颌运动和物理治疗。2009年Kaban等又将治疗计划进一步改进为：①扩大切除强直组织（纤维性或骨性）；②患侧冠突切除；③如果通过第1、2步没有获得大于35mm的最大张口度或者达到健侧关节脱位运动时的位置，则将对侧喙突切除；④如果自体关节盘能够修复保留，则应保留复位，否则用颞肌筋膜瓣进行修复；⑤髁突重建主要采用牵张成骨或肋软骨移植+坚强内固定；⑥下颌骨的早期功能训练。如果采用牵张成骨进行髁突重建的，可以在手术当天开始进行开口训练；如果采用肋软骨移植的则要在颌间固定10天以后再开始进行；⑦所有患者都必须进行进一步的物理治疗。

5术后辅助治疗

无论采用何种手术方式，术后张口训练都是必不可少的[6]。术后1周可以开始利用开口器进行开口训练，循序渐进地逐渐增加开口度，增加频率，延长开口时间[27]。到第3周患者应达到手术预期的开口度。开口训练要维持半年到1年以上，以防止关节强直的复发。对合并的颌骨畸形可以同期或二期进行正颌手术和正畸治疗。

参考文献

[1]Lima,PauloValerioPresser;Kramer,PauloFloriani,Temprormandibularjointankylosissurgeryinachild:casereport[J].JournalofDentistryforChildren,2011,78(2),102-106(5)

[2]MichaelMiloro,oralandmaxillofacialsurgerysecondedition[M],2004

[3]SawhneyCP1Bonyankylosisofthetemporomandibularjoint:followupof70patientstreatedwitharthroplastyandacrylicspacerinterposition1PlastReconstrSurg,1986,77:292381

[4]杨驰，何冬梅，创伤性颞下颌关节强直的分类和治疗-84例临床资料分析[J].中国口腔颌面外科杂志2011,1(9)

[5]MaLimin,QiXiangdong.Finiteelementanalysisapplicationinpresurgicalplanning:Treatmentchoiseoftemporomandibularjointankylosis[J].Chinesejournalofclinicalandbasicorthopaedicresearch.2010,2(2)

[6]BelmiroCavalcantidoEgitoVasconcelos,RicardoVianaBessa-Nogueira,RafaelVagoCypriano.Treatmentoftemporomandibularjointankylosisbygaparthroplasty[J].MedOralPatolOralCirBucal2006;11:E66-9.

[7]AlexanderKatsnelson,MichaelR.Markiewicz,DavidA.Keith,ThomasB.Dodson,OperativeManagementofTemporomandibularJointAnkylosis:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].JournalofOralandMaxillofacialSurgery,2011,12

[8]梁新华，徐平平.颞下颌关节强直外科手术治疗的现状调查与分析[J].中华口腔医学杂志2006.2(41)

[9]KaracaC,BarutcaA,BaytekinC,etal.ModificationsoftheinvertedT-shapedsilicomeimplantfortreatmentoftemporamandibularjointankylosis[J].JCraniomaxillofacSurg,2004,32(4):243-246

[10]D.Mehrotra,S.Kumar,S.Dhasmana,Hydroxyapatite/collagenblockwithplateletrichplasmaintemporomandibularjointankylosis:apilotstudyinchildrenandadolescents[J],BritishJournalofOralandMaxillofacialSurgery,2012,1

[11]KimSu-Gwan.Treatmentoftemporomandibularjointankylosiswithtemporalismuscleandfasciaflap.InternationalJournalofOralandMaxillofacialSurgery,2001,30(3),189-193

[12]DongmeiHe,ChiYang,MinjieChen.SurgicalTreatmentofTraumaticTemporomandibularJointAnkylosisWithMediallyDisplacedResidualCondyle:SurgicalMethodsandLong-TermResults[J].JournalofOralandMaxillofacialSurgery,2011,69(9),2412-2418

[13]龙星.颞下颌关节强直的基础与临床研究[J].中国实用口腔科杂志，2009.3(2)

[14]SaeedN,HensherR,McleodN,etal.Reconstructionofthetemporomandibularjointautogenouscomparedwithalloplastic[J].BrJOralMaxillofacSurg,2002,40(4):296-299

[15]UmutTuncel,G.Y.Ozgenel,UseofHumanAmnioticMenbraneasaninterpositionalmaterialintreatmentoftemporomandibularjointankylosis[J],Journaloforalandmaxillofacialsurgery,2011,69(6),e58-e66

[16]NitzanDW,Bar-ZivJ,ShteyerA.SurgicalmanagementoftemporomandibularjointankylosisType3byretainingthedisplacedcondyleanddisc[J].JOralmaxillofac

Surg,1998,10(8):1133-1138

[17]杨驰.颞下颌关节强直[C]//邱蔚六.邱蔚六口腔颌面外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2008:869-871

[18]PerrottDH,UmedaH,KabanLB.Costochondralgraftconstruction/reconstruction

oftheramus/condyleunit:long-termfollow-up.IntJOralMaxillofacSurg，1994,23(6Pt1):321-328.

[19]张凌夫，郑松，高洪.下颌升支后缘倒置治疗颞下颌关节强直[J].中国医刊2008(43)

[20]JirmanR,HorakZ,BoudaT,MazanekJ,ReznicekJ.InfluenceofthemethodofTMjointtotalreplacementimplantationontheloadingofthejointontheoppositeside.ComputMethodsBiomechBiomedEngin.2011Aug;14(8):673-81.

[21]HongtaoShang,YangXue,Modifiedinternalmandibulardistractionosteogenesisinthetreatmentofmicrognathiasecondarytotemporomandibularjointankylosis:4-yearfollow-upofacase[J],JournalofCranio-MaxillofacialSurgery,2011,7

[22]麻益可，沈国芳，卢晓峰.牵引成骨术治疗儿童单侧颞下颌关节强直伴OSAHS4例报道.上海口腔医学2006.2(15)

[23]López,EmmanuelaNadal;Dogliotti,PedroLuis.TreatmentofTemporomandibularJointAnkylosisinChildren:IsitNecessarytoPerformMandibularDistractionSimultaneously?JournalofCraniofacialSurgery:September2004,15(5),879-884

[24]KabanLB,PerrottDH,FisherK.Aprotocolformanagementoftemporomandibularjointankylosis.JOralMaxillofacSurg，1990,48(11):1145-51;discussion1152.

[25]KabanLB,BoucbardC,TroulisMJ.AProtocolforManagementofTemporomandibularJointAnkylosisinChildren.JOralMaxillofacSurg,2009,67(9):1966-1978.

[26]BehçetErol,RezzanTanrikulu,BelginGörgün,Aclinicalstudyonankylosisofthetemporomandibularjoint[J].JournalofCranio-MaxillofacialSurgery,2006,34(2),100-106

[27]段晓峰.带蒂颞筋膜瓣治疗颞下颌关节强直及围手术期护理[J].护士进修杂志2008.9(23)